拆书笔记：腕关节常规手术入路详解
骨今中外
背侧入路可显露整个腕骨的背侧部分、腕掌关节、腕骨间关节（除了豆骨）和腕中关节、桡腕关节及桡尺远侧关节，包括三角纤维软骨与尺腕关节。相比弧形切口，我们倾向于直切口。虽然可用弧形或是Z型切口，但在显露及美观方面并没有可观的改善。而对于有皮肤风险的患者，如类风湿关节炎的患者，明显的证据显示弧形或是成角的切口会增加皮瓣的坏死率。
背侧皮肤切口，以Lister结节为中心。点状线，沿第2或3掌骨作斜行或直的切口。虚线，以第三掌骨为纵轴的直切口。数字3和4是各自的伸肌鞘管。
伸肌支持带的尺侧切口
伸肌支持带的桡侧切口
将伸肌支持带及Lister结节截骨部掀起。
将包含指伸肌腱的伸肌支持带于骨膜下掀起
一般用T型关节囊切口
背侧韧带关节囊切口
Mayo 关节囊背侧切口，桡侧基底位于腕骨间背侧韧带和背侧桡大多角骨韧带之间。C头状骨； DIC桡腕背侧韧带；H钩骨；L月骨；LT Lister结节；R桡骨；S舟骨；T三角骨。
皮肤切开并牵开，于第四伸肌鞘管尺侧纵行切开。
伸肌支持带桡侧掀起，显露桡腕及腕中关节。尺侧牵开伸肌腱，桡侧牵开腕伸肌腱。
闭合过程中，横行切开伸肌支持带，近侧部分置于伸肌腱的浅层作为滑车用，远侧部分置于伸肌腱的掌侧保护肌腱不被磨损。
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选择桡侧切开是为了显露桡骨茎突，舟骨的桡侧部分和STT关节。当背侧或掌侧入路不适合的时候，这个入路也可用于桡骨远端骨折的显露，如桡骨茎突骨折的内固定，或是桡骨远端舟骨窝的关节内骨折。
皮肤切口于拇长伸肌腱与伸长展、拇短伸肌腱之间。伸肌支持带的切口与皮肤方向一致。
确认桡骨远端，舟骨，关节囊周围脂肪组织下面的大多角骨。
分离关节囊周围脂肪组织直至腕关节囊，显露腕关节桡侧；舟骨，大、小多角骨，桡骨远端及其相连的腕骨间韧带。
桡侧入路扩展到前臂远端，将肱桡肌自桡骨骨膜下切断，掀起第1和2伸肌鞘管：可用于桡骨远端的骨移植的理想入路。
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本入路显露桡尺远侧关节和腕骨的尺侧部分，切口为Z字型，起自三角骨的背侧结节，并将其作为桡腕关节和桡尺远侧关节的远侧标记点。
以尺骨远端为中心的皮肤切口，远端Z型切口，注意尺神经手背支。
将支持带切成远侧筋膜瓣（1）和近侧筋膜瓣（2）。
远端支持带筋膜瓣（1）和关节囊切口（虚线）。
掀起关节囊筋膜瓣，通过牵开器或是小的拉钩来显露乙状切迹。
支持带筋膜瓣（2）桡侧相连，支持带筋膜瓣（1）尺侧相连，显露桡尺背侧韧带，三角纤维软骨和乙状切迹。
列出骨的标记点及皮肤切口
第五伸肌支持带鞘管切口
将桡三角背侧韧带掀起后的腕关节囊切口
牵拉背侧关节囊的切口，桡月背侧韧带和三角纤维软骨。
于桡月背侧韧带和尺侧副韧带之间的关节囊切口。DRC，桡腕背侧韧带；DRU，背侧桡月韧带。
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对于需要切除尺骨头的类风湿关节的患者，推荐尺背侧入路或尺侧正中入路。
尺侧正中皮肤切口
显露尺骨远端，尺侧腕伸肌背侧和掌侧。
尺骨远端截骨，保留尺骨茎突及韧带附着部位
尺骨远端截除
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各种掌侧入路最常用于进行复杂性腕骨脱位（月骨周围脱位）和腕掌侧关节囊和相关韧带的修复或重建。掌侧入路也可用来显露存在掌侧移位骨块的桡骨远端骨折。
以桡侧屈完肌为中心的桡骨远端掌侧入路
切开肌腱鞘，将肌腱尺侧牵开，桡动脉、神经尺侧牵开。将旋前方肌自桡骨远端切断。
将旋前方肌自桡骨远端切断显露桡骨uyuanduan掌侧面。将旋前方肌尺侧前开会可见桡骨远端折线。
解剖锁定钢板用于桡骨远端掌侧面
旋前方肌覆盖钢板并与桡骨的骨膜缝合，插入肱桡肌肌腹。
掌侧正中切口皮肤的切口位于三、四掌骨间，腕横纹处Z型切口
掌侧入路至腕关节囊，正中神经、拇长屈肌、指深屈肌腱牵向桡侧，余肌腱牵向尺侧。
掌侧关节囊切口穿过Poirier间隙和桡腕掌侧韧带之间。1，关节囊切口。2，旋前方肌自桡骨上掀起。
尺掌侧入路。屈肌腱想桡侧牵拉。