【艺语芳评】盯住低密度脂蛋白胆固醇，别走神、别分心、别含糊！

一位同事拿着一张检验报告，找我咨询LDL与HDL分型方面问题。我给他的回答很简单：“我不看这个报告，我只关心LDL-C是多少”。

为什么我这样说？我认为这种检查结果对于临床医生制定治疗决策没有帮助。LDL1/2增高咋办？LDL3/4/5增高又咋办？我们能够做的仍然是使用他汀必要时联合非他汀类药物使LDL-C达标。如果想做血脂方面的研究课题，你可以关注并深究这些。如果你只是出于临床层面的考虑，请忽略这些好了！因为在现阶段这些概念对于临床实践没有多少指导意义。

几年前，曾经热炒过一个概念——他汀治疗后的剩留风险或称残余风险，意思是说经过他汀治疗使胆固醇达标后患者仍存在一定水平的血脂异常相关的ASCVD风险。这个概念本身没有问题，是实实在在存在的一种现象。但是对于临床实践呢？无非是为贝特、烟酸或鱼油等以甘油三酯为治疗靶标的药物提供一个抓手。但问题来了，AIM-HIGH、ACCORD和HPS2-THRIVE等研究显示在他汀治疗基础上加用贝特或烟酸并不能带来额外的临床获益，美FDA也于4年前撤销了在他汀基础上联合应用贝特或烟酸的适应证。这样一来，这个概念的提出对于临床实践便失去了意义。说来说去，我们的治疗目标仍然是LDL-C（近年来非HDL-C受到更多关注，但这并不会显著改变我们的治疗决策）。

随着检测技术的不断进步，大中型医院已经广泛开展内容更为丰富的血脂化验，于是临床医生可以得到更多的血脂参数。比如ApoAI、ApoB、Lp（a）等。这些指标重要吗？当然很重要，这些都是血脂领域的研究热点，并且有望成为降脂治疗的潜在干预靶点。近年来，国内外相关指南也越来越多的关注这些指标。例如2016年ESC/EAS血脂指南便指出“对于伴冠心病或慢性肾病的2型糖尿病患者，首要治疗目标是LDL-C<1.8 mmol/L，次要治疗目标是非HDL-C<2.6mmol/L以及apoB<80 mg/dL”。同时，该指南还建议将Lp(a)作为筛查内容之一并将其作为一些患者心血管风险评估的依据。又如，2017年AACE/ACE血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南认为，检测ApoB或ApoB/ApoA1比值有助于评估患者剩余心血管病风险，且ApoB可用于评估降胆固醇疗效。确诊心血管病、或糖尿病合并≥1种危险因素的患者，推荐Apo B控制目标为＜80mg/dL；极度高危患者（如急性冠脉综合征），推荐Apo B控制目标为＜70mg/dL。

那么，作为临床医生，遇到这些参数的异常应该如何是好呢？我的回答是“束手无策”。虽然国内外学者一直致力于研发以ApoB或Lp（a）为靶点的药物，特别是以RNA干扰和反义核酸技术为基础的新药，但迄今为止尚无被临床试验证实对改善临床预后具有确切疗效的药物。其中广为人知的米泊美生也尚未取得可靠的随机化临床研究证据。目前研究显示PCSK-9抑制剂、大剂量烟酸、雌激素以及小剂量阿司匹林可使Lp(a)降低20-30%，但这种作用是否可转化为临床获益仍有待更多研究论证。

还有前面提到的LDL或HDL亚型的问题，有意义吗？有，很值得探讨。对现行临床实践有帮助吗？我认为帮助不大。

既然如此，我们应该进一步明确并坚守以LDL-C为干预靶点、以生活方式干预为基础、以他汀±依折麦布±PCSK-9抑制剂为主要治疗手段的血脂管理策略。理清思路是为了更好的指导临床实践行为。正因如此，我们临床医生应该盯紧LDL-C，别走神、别分心、别迷糊，这是降低血脂异常相关心血管风险的关键所在。至于ApoB与Lp(a)等参数，当然具有很重要的研究价值，但目前仍不具备成为干预靶点的条件，也缺乏可靠的干预手段，因此除了用于心血管风险评估外，对于治疗决策的制定帮助不大。既然如此，不应过分强调其临床价值。

（河北省人民医院 郭艺芳）