彰显担当（2020.1.10）：如此复杂的肺癌，该如何决策？
我们的努力你能看见!
前些天，非常要好的一朋友，他说一位关系户，肺部肿瘤，想让他找我看看有没有什么办法？需要怎么治疗？病人是位69岁的男性，他拿来的片子，先是约4个月前的，是右肺中叶的一占位，大概3-4厘米许，侵犯胸壁。说是市区另一医院告诉他已经无法手术，所以就回去吃中药吃了3个多月，这次复查发现肿瘤非但没有缩小，反而明显增大，已经长到5-6厘米左右，侵犯胸壁的范围也较前明显更厉害了！我仔细对比他两次的CT，认为继续服用中药肯定是不适合的，而病人在7年多前曾行喉癌手术，目前仍是气管造口状态，体形也比较消瘦，本人与家属对化疗或放疗都比较抗拒，也担心吃不消。追问病史还发现大概在3年前曾因两肺广泛斑点状微小结节，予以肺部放疗（可能是考虑喉癌转移，具体情况不知）。但放疗后肺部微小结节灶并无改善，后来也就不了了之。这次右中叶查出肿块后，该医院也告诉他曾经行过放疗，这次也不能再做放疗。
我想，目前右肺的占位如果用喉癌转移来解释，恐怕是不大符合的，而且在外院也没有做过穿刺活检，并没有病理依据，住进来先得到病理诊断是第一步，是否能手术另行决定。入院后予以CT增强扫描，我们来看图像：
以上各图红色箭头示受侵犯累及的胸壁软组织与肋骨
以上各图红色箭头示受侵犯累及的胸壁软组织及肋骨，绿色箭头示原发肿瘤病灶
以上绿色箭头示原发病灶，黄色箭头示已经正常的肋骨与肋间肌
以上绿色箭头示原发病灶，粉色箭头示肿瘤直接侵犯心包
以上肺窗示肿瘤在中叶，并向上直接侵犯累及上叶及侵犯胸壁
患者同时查了头颅MRI以及腹部、泌尿系统、肾上腺、颈部等相关部位，均未见确切远处转移灶。经过穿刺活检，明确病理为中分化鳞癌：
那么两肺内有没有转移呢？看片子，确实肺部有广泛密布的微小结节，均仅1毫米左右，见下图标记了部分结节：
这种结节会不会是转移呢？我的想法是不像的。因为3年前已经存在，外院还为此对其做了肺部放疗，据家属讲是照整个肺部的（有点搞不懂）。想必当时肯定没有中叶的这处病灶的。我们医疗组进行了讨论，并来列举一下其特点：1、患者为69岁男性；2、约7年前有喉癌手术史，目前为气管造口状态。约3年前因肺部多发粟粒状微小结节予以放疗；3、检查发现右肺中叶占位约4个月，医院告知无法手术后，服中药4个月，肿瘤进展；4、肺穿刺活检确诊为中分化鳞癌；5、肿瘤直接侵犯上叶、胸壁（肋骨及肋间肌肉）、心包。纵隔有肿大淋巴结，但远处无确切转移灶；6、血气分析正常，平时活动耐力可，能走上3或4楼；7、相关肝功能、肾功能、心脏情况等无手术禁忌。这样的情况该如何治疗？我们讨论认为，可以有以下考虑：首选建议行PET-CT检查，以进一步判定是否有隐匿的远处转移，假如没有转移或拒绝PET检查，按目前资料当作没有远处转移对待，那么有以下方案：1［争取手术治疗：需要行扩大根治术，切除右肺中叶，受累上叶及受侵的胸壁软组织与肋骨（第3、4前肋）以及受累及的心包，并行淋巴结清扫或采样；2.化疗或化疗加免疫治疗或抗血管生成治疗等保守治疗方案；3、驱动基因检测，可能情况下靶向治疗；4、胸壁仍请有放疗设备的医院评估可否再行放疗。
我们将讨论的意见充分详细的与患者及家属沟通后，家属最终选择不行PET检查，并要求手术治疗。
真的决定让我们为其手术，其实我还是非常有压力的！因为：1、这样的局部晚期手术效果不能确定；2、肺部多发布满粟粒状微小结节万一真的转移如何为好；3、胸壁切除后的缺损导致反常呼吸会不会厉害，如果导致呼吸功能衰竭或长时间机械通气则压力甚大；4、虽然从医20多年，还是第一次接手这样的手术。手术体位如何选择？手术难度真的很大！5、气管造口状态下，麻醉如何管理，术中怎样配合。
好在，患者儿子数次保证对我们的充分信任，从而增强了我们为其手术的信心。确定下来手术以后，请耳鼻咽喉科、麻醉科以及Icu，相互协作配合，并完善手术前常规的准备。另外一个问题就是手术体位如何选择？因为我们平常都是侧卧位，但这个病人，肿瘤侵犯前胸壁，侧卧位显露可能会比较困难，我们讨论决定平卧位为其手术。这样的话比较有利于受累及胸壁的切除。但是对于习惯于侧卧位手术的我们来说是个不小的挑战，因为解剖关系视角都与平常会不一样。手术时请五官科边疆主任在旁边保驾护航，在此一并感谢。
手术安排在昨天下午进行，进胸后发现胸腔内广泛粘连，考虑与曾经放疗有关系，好在肿瘤附近还是比较游离。让我们得以从点到面，从能分离的部位逐渐到其他部位解剖。虽然解剖视角有别于平常，但凭着我与谭海栋的良好搭档配合，经过约两个小时的努力，还是顺利的完成了手术。
上图示气管插管麻醉达成
上图示平卧位的手术体位
以上各图示切除标本的不同面观
上图示手术完成后的切口情况
手术中，我们沿乳晕下缘做弧形切口，在胸大肌表面游离皮瓣（及乳腺），分开胸大肌显露受侵犯的肋骨与肋间肌，内们贴胸骨切断肋软骨，外侧切到正常肋骨与肋间肌为止。手术中未使用胸撑，术后疼痛相对比较轻微。目前生命体征平稳，呼吸循环均稳定，反常呼吸程度可以接受与耐受。
亲们，如果是你，你是主治医生，对于这样的病人是如何来决策与治疗呢？我想对于这种病例的诊断与治疗，特别是治疗方案的不同选择，在不同的医生可能都会不一样。今天与大家分享，一是展示我们的诊断与决策思路，二来也希望大家集思广益，各抒己见。当然，我想自己的选择也是为患者尽力，为家属尽心。