病例分享（2020.8.31）：1小时完成中央型肺癌右全肺切除术

目前临床上多数肺手术均是胸腔镜微创手术，但仍有时会遇到中央型肺癌伴肺门广泛淋巴结转移而镜下难以操作需要辅以小切口或开胸进行的手术。这时扎实的开胸手术功底就起到很大的作用，其实开胸手术的熟练程度也是进行胸腔镜手术的底气所在。因为镜下无法完成时随时可中转开胸做，而开胸技术的熟练度决定了心中遇事不慌，反正总能解决问题。

前几天，同事让我去会诊，有个右肺下叶鳞癌的病人能不能进行手术。患者才54岁，有长期吸烟史，但平时身体情况良好，地里干活能挑200斤的担子，近3个月来反复咳嗽伴痰血，所以干活没以前有劲了，他还一直不肯来医院看，在家人的一再坚持下，而且几个月都症状没有好转，才来看病。我们先来看他的CT片连续层面的视频：

其血气分析示：氧饱和度94.8%，氧分压为79.6mmHg，细胞角化蛋白19片段为17.36ng/ml。颅脑MRI增强、腹部彩超、肾及肾上腺等均未见远处转移。肺功能通气功能正常。气管镜示：右中叶、右下叶开口呈外压性狭窄，粘膜呈浸润性改变，活检确诊高分化鳞癌。那么是确诊鳞癌了，远处是没有确切转移的，当然鳞癌本身也不容易转移些。能不能手术呢？我们再来分别看不同层面的CT：

黄色箭头示上叶支气管，桔色箭头示肺动脉，红色箭头示转移的肺门处淋巴结（其实是肿块与肺门及汇总区多发肿大淋巴结融合成团，呈冰冻状）

上图黄色箭头示上叶支气管，桔色示肺动脉，红色示肿大的淋巴结（与肿瘤融合的）与肺动脉主干关系密切

黄色箭头示中间支气管，红色示肿大淋巴结

黄色示中间支气管，红色示肿大淋巴结。细看中间支气管壁自其开口稍下不到0.5厘米便有管壁增厚，但因与肿瘤并不是全部相连的，是否为肿瘤浸润仍难确定

黄色箭头示中间支气管，红色示隆突下与中间支所管旁（汇总区）淋巴结肿大，从此层面看，中叶肺动脉与肿瘤关系密切

蓝色箭头示上肺静脉，黄色示支气管，桔色示肺动脉被肿瘤包绕，红色示肿瘤或淋巴结

黄色示下叶支气管，紫色示中叶支气管，桔色示叶间肺动脉被肿瘤包绕在中间（术中其实是极难解剖出来的，或者要剖开肿瘤，有导致癌细胞种植转移的风险），红色示肿瘤

黄色示下叶支气管、紫色示中叶支气管，红色示肿瘤

黄色示下叶支气管基本闭塞（进胸也发现中叶及下叶呈阻塞性肺气肿，无法萎陷）

绿色箭头示下肺静脉被肿瘤侵犯累及，极可能需心包内处理（术中也证实无法在心包外分离解剖出间隙，也是切开心包在心包内离断的）

绿色箭头示下肺静脉呈截断状，红色示肿瘤

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总的来看，右肺下叶鳞癌，伴汇总区、肺门多发淋巴结肿大（考虑转移）并相融合呈冰冻状，隆突下有肿大淋巴结，但较为孤立，可被清除。全肺切除肯定尚能保证切缘阴性，也能被完整切除。如果水平裂分的开，淋巴结之间若能有所间隙游离的出来，那么也可争取中下叶袖式切除。经过与患者及家属的充分沟通。最后决定争取手术治疗，拟定先胸腔镜下进胸，基本上是要扩大操作口在胸腔镜辅助下完成手术。术式拟定中下叶切除，但若汇总区无法游离解剖开，或增厚的支气管壁为肿瘤浸润，快速切片阳性切缘，则争取袖切，袖切若也无法完成，则右全肺切除。从其肺功能与平时活动耐力，结合年纪与全身情况来看，右全肺也应该吃得消。

手术中的情况与术前判断基本类似，下肺静脉无法在心包外游离，遂切开心包在心包内离断；隆突下淋巴结与部分右主支气管及中间支气管紧密愈着，虽然这里最后分开了，但汇总区呈冰冻状，而且水平裂未发育，均使得无法从叶间解剖出叶间肺动脉，本想做袖切，先切断了右主支气管，在从上方切开上叶支气管，希望从没有淋巴结侵犯的地方解剖出上叶支气管，那么水平裂方向直接用切割缝合器打掉，也有可能保住上叶，但切开上叶管壁后，发现其直径仅0.5-0.7厘米许，与右主支气管匹配性甚差，勉强吻合后怕致狭窄及反复的肺不张感染，而且汇总区强行解剖游离，极可能致肿瘤种植的风险，手术组最终考虑还是右全肺切除为干净彻底。

从进胸开始到右全肺标本切下，中间还包括拟中下叶及袖切的努力所做的解剖，最后用时也仅1小时！

中央型肺癌的手术，还是比较有难度的！