经方时方合效彰，五年失眠一扫光

邱明义，湖北省中医院主任医师、教授、博士生导师。临证50余年，一直致力于《伤寒论》的研究，深谙辨证论治之精髓，临床强调以疗效为本，主张经方与时方并重，不局限于一方一药之中，以疗效为准，灵活将经方与时方结合，疗效确切。如治疗过敏性鼻炎之肺脾气虚兼外感风寒证，常用桂枝汤合玉屏风散；治疗咳喘之痰热蕴肺证，常用小陷胸汤合千金苇茎汤；治疗泄泻之肝脾不和证，常用四逆散合痛泻要方等。

苓桂术甘汤出自汉代《金匮要略》，曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”归脾汤出自宋代《严氏济生方》，云：“归脾汤，治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。”然经方中治疗失眠的名方不乏其数，如虚劳虚烦不得眠之酸枣仁汤、阴虚火旺不得卧之黄连阿胶鸡子黄汤、水热互结心烦不寐之猪苓汤、阳衰阴胜烦躁不得眠之干姜附子汤、胸闷烦惊不寐之柴胡加龙骨牡蛎汤等。现撷取邱明义巧妙合用经方苓桂术甘汤和时方归脾汤治疗顽固性失眠验案1则，以飨同道。

白某，女，68岁，2020年12月24日初诊。

主诉：失眠5年余。症见睡眠差，易醒，多梦，头昏痛，以头顶为甚，后项疼痛，怕冷，舌淡，苔白腻，脉细缓。诊断：不寐。证属心脾亏虚，痰饮上逆。治以补益心脾，温化水饮。予归脾汤合苓桂术甘汤加减治疗。

处方：黄芪30克，党参30克，炒白术10克，当归10克，龙眼肉10克，远志10克，茯苓10克，炒酸枣仁10克，桂枝10克，柏子仁10克，合欢皮15克，合欢花10克，红景天3克，川芎10克，炙甘草6克。7剂，日1剂，分3次服，酸枣仁、柏子仁只第3次睡前服药加入。

12月21日二诊：睡眠明显好转，头痛消失，后项疼痛减轻，怕冷好转，自诉有胆结石。舌苔薄白，欠润，脉缓。上方加熟地10克、百合10克、黄芩15克。7剂，煎服法同前。

12月28日三诊：睡眠可，头不痛，大便可，食欲欠佳，舌淡，苔白微腻，脉缓。上方去熟地，加黄连6克、砂仁6克、焦三仙各15克。7剂，煎服法同前。

按：本案患者受失眠困扰达5年之久，服药21剂后大为改善，实在可喜可贺。此案辨证为心脾亏虚，痰饮上逆。心脾亏虚，气血化生不足，心血亏虚，心体失养则眠差、易醒，心用不宣则多梦。脾虚不运，卫气无源，温煦全身功能减弱，加之血虚不能濡养全身，故怕冷。脾气虚则清阳不升，心血虚则脑窍失养，故头昏痛。脾气虚弱，不能运化水液，痰饮停蓄中焦，水饮上犯故头昏。肝主藏血，血虚肝无已藏，足厥阴肝经上行巅顶，故巅顶痛甚。气血亏虚，正气不足，易受风邪侵袭，《素问·太阴阳明论篇》有“伤于风者，上先受之”之说，故后项疼痛。舌淡、苔白腻、脉细缓俱为气血亏虚、痰饮上逆之佐证。故治以补益心脾，温化水饮。“有形之血不能速生，无形之气速当急固”，故用黄芪、党参、炒白术、红景天、茯苓、炙甘草补气健脾；龙眼肉、当归补血养血。失眠日久，难免情绪忧郁，故用酸枣仁、远志宁心神，柏子仁养心安神，合欢皮、合欢花解郁安神。“病痰饮者，当以温药和之”，故用桂枝以助气化，并合茯苓、白术、甘草共奏温阳化气、培中渗湿、平冲降逆之功。川芎上行头目，活血行气，祛风止痛以治标。二诊患者舌苔薄白、欠润，有阴伤之象，故佐百合地黄汤滋心阴、养心神，以“先安未受邪之地”。患者久病，恐诸药偏于温燥，易化火，故佐制以黄芩。三诊患者食欲欠佳，故去滋腻碍胃之熟地，加黄连、砂仁、焦三仙健脾开胃。

值得一提的是，虽然在治疗失眠患者时常用的酸枣仁、柏子仁安神效果较好，但此二药价格较为昂贵，且通常只能治标，所以邱明义一般让患者仅在第3次睡前服药时加入酸枣仁、柏子仁，既达到了治疗效果，也减轻了患者的经济负担。（蔡强 付宜欣）