浅谈仲景治疗不寐四法
时间：2012-08-14 阅读：3203
来源：创新医学网 作者： 责任编辑：潘乐乐
人之寐寤，是精神活动的正常生理现象。倘若夜不能寐，昼不能寤，失其常度，必有阴阳、气血、营卫、脏腑失和之故。现就学习仲景治疗不寐四法谈一点粗浅体会。
1 养肝补血安魂宁神法
《内经》云：“肝藏血，血舍魂。”人寐则魂寓于目，寐则魂藏于肝。魂与神均属于人之精神意识活动，有动静之时，有归藏之处，与人之肝血有密切关系。若肝血不足，肝气不荣，疏泄收藏失职，则魂不得藏，不能随神往来，故夜寐不宁、梦游、呓语；魂不安其宅，神亦不宁，神气因之耗伤，魂无所附，神魂颠倒，故顽固不寐之证成矣。安魂宁神全赖阴血滋养，肝血不足，心血亦云，肝不舍魂，魂神飞物无所归，更耗阴血，不寐更甚，仲景立养肝补血、安魂宁神之法。此证以心烦不安、终夜不寐、寐则梦多纷纭、精神恍惚为其特点，伴见头晕耳鸣、盗汗、怔忡、健忘、咽干口燥、舌边尖红赤、脉弦或细数。《金匮》之酸枣仁汤即能求肝之治而安其魂也。方中重用酸枣仁为君，既能补肝养血而安魂，又能养心而安神，佐川芎辛温走窜之性以疏达肝气，调畅肝血，取酸收辛散相伍以利肝之疏达，气血之流畅。血得藏，魂归宅，心神安宁。肝阴不足，则生内热，用知母清热以除烦，润燥滋肾以养肝，兼制川芎辛燥之弊。茯苓养心安神镇静，合甘草可培土以荣木，即见肝之病，先实脾土。方简药精，配伍恰当。此乃从肝论治，调养肝血以安魂宁之法，用于肝不藏魂虚烦不眠，每获良效。临证时，遵仲景之法，取方之义而通变化裁，虽未显用其方，而不啻其方。笔者常增地黄、首乌、枸杞以助枣仁滋补肝血，增当归之辛散温通以助川芎舒肝理血，俾肝血充则心血足，神魂得以养护而寐安，增玄参、生地、栀子助知母滋阴血、清肝火、导心阳下潜，使之归藏于阴以成寐。但肝血虚、肝阴不足之外，每兼肝气郁结，应少佐理气解郁之品，如合欢花、香附等。尤忌一见烦躁不安、肝火郁结而轻易妄加辛温香燥、疏肝解郁之品，或加苦寒泻火，使其反耗肝阴、助虚火，欲求静而反燥动不安，不寐更甚。
2 清心火宁心神法
经云：“心者君主之官，神明出焉。”“心主血，藏神。”心之阴血不虚，心之阳气不亢，阴阳平衡，体用协调，心神安宁，神明不乱，则寐寤自然。倘邪火扰心，心火亢炽，心阳亢而不入阴，心用过亢，心神浮动，神志烦乱，难以成寐，甚至整夜不寐。此当清泻心火，泻其有余之阳，才能使心之阴阳相对协调。心阳入阴，神归其宅，方能入寐。仲景有栀子豉汤，以治虚烦不得眠、烦冤不安、反复巅倒、心中懊之证。方中以苦寒泻火、泄热除烦的栀子与透邪解热的豆豉相配伍，使胸中之郁热得以宣泄，热去则懊虚烦诸证自愈。笔者常用于发热和病后新陈代谢变化等因素刺激心脑，引起心情烦乱、不能入睡者，配夜交藤收效满意。《中药临床应用》说：“栀子对于由热性病引起的脑部充血和神经兴奋造成心烦失眠有治疗作用。”《经方发挥》载，殷某，女，45岁。内外感发热后，复受精神刺激，遂引起心中烦已三月之久。近十数日来，每早晨心烦更为厉害，怵惕不安，心情不宁，夜间影响睡眠，并伴有头晕耳鸣、饮食不振、口渴欲饮等证，脉数无力，舌红少苔。由于患者好动，误认为有坐立不安的躁动现象，遂以为是黄连阿胶汤证，服二剂后无效，又经细询，发现胸中烦热、闭塞不舒之证，改投栀子汤服二剂痊愈。又有心火亢盛重者，扰乱心神于内，心气不定而烦躁难眠，兼见口干咽燥、口舌生疮、舌赤、脉数者，当用《金匮》泻心汤取大黄芩连之苦寒清泄，直折其火、泻心之用，而安心体，清心火以安神。
病有阴不足而心火独亢者，如《伤寒论》303条，少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。少阴乃心肾之属，故肾阴不足，或心阴不足以致“阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳。”阴血不足，心神失养，阴虚阳亢，虚火内炽，阴阳失调，心神烦扰不安其宅，而致虚烦不安、夜寐不宁、时而惊悸。此时若滋阴补血而不清热，邪热仍伤阴血；若只清热而不滋补阴血，阴血亦难得复。故法当补其不足之阴血，泻其有余之阳，促使阴阳恢复相对平衡。心阴足，心火平，神安其宅，夜寐自安。仲景立黄连阿胶汤养阴清热双管齐下之法，标本兼顾。《精神病广义》说：“此养心液，清虚热之主方，一切心虚失眠之病多可用之。若挟痰气者，可酌加茯神、枣仁、鳖甲、竺黄之类。”方中芩连泻心火之有余，芍药阿胶补营阴之不足，鸡子黄滋阴清热两相兼顾。俾心阴足、心火清、阴阳无偏亢之象，则不寐之症自瘳。如《温病条辩》用本方治疗“少阴温病，真阴欲竭，心中烦不得卧。”《中医杂志》1984年第5期王氏报道，治疗13例阴虚阳亢的长期失眠证。患者以失眠为主，伴有头晕、头痛、心悸、胸闷、精神倦怠、面色无华、食欲不振、口干而苦、大小便多正常，间有小溲赤、大便干等情况，舌质多赤或绛或淡红少苔，脉弦数或细数、浮、滑等不同。证属阴虚火旺、心肾不交，用黄连阿胶汤去黄芩加龙齿、牡蛎、枣仁、陈皮治疗，结果痊愈8例，好转5例。笔者师其义，据其证，灵活变通，见心火偏亢之极者加犀角、栀子之类以解心热；见心之阴血偏耗者，加生地黄、麦冬、当归之类以滋阴补血；心神失养而卧寐不宁者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤之类以滋阴安神。阴不足以敛阳，而心神浮乱不宁者，常用磁石取其质重性寒，镇潜摄纳浮阳，安神定悸，或加龙齿、珍珠母、朱砂、琥珀以镇潜而安神。
3 调和营卫潜镇安神法
《灵枢·营卫生会》说：“壮者气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气通涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”人之气血充盛，营卫循行有度，方能昼精而夜瞑。倘若气血虚衰、营卫不和，使营卫循行失其常度，则昼日精神不足，夜寐不宁。证见精神萎靡、夜不安寐、梦多纷纭、梦遗失精、头晕、腰酸、身倦乏力、气短息低，脉见芤动或微紧。仲景尊《内经》之旨，立调和营卫、镇潜摄纳之法，安宁心神以治不寐之证，方用桂枝加龙骨牡蛎汤。方中桂枝汤调加营卫，营卫运行有度，则昼精而夜瞑，佐龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，潜镇摄纳，辅弼心神。令阳能固摄，阴能内宁，阴平阳秘，精神乃治。
倘若阴阳气血两亏，营血生化无源，心中气血不足，而失其保护之职，心阳不振，神无所依，心神浮动，夜卧不安，昼日精神不振，心悸心慌，虚羸少气，舌质淡红少苔，脉结代或虚数。病因无阳以宣其气，无阴以养其心。《难经·十四难》说：“损其心者，调其营卫。”人之精神意识、思维均由心所主，凡属精神创伤、神明受损、心气内损、血脉不和、营卫失调所致种种病证，皆隶属“损其心者”这一范畴。遵循“调其营卫”的治则，其本意即补气益血、调和阴阳，以达到调和营卫的目的。余师仲景立炙甘草汤之法，以辛甘化阳，甘润养阴，补气益血。方中取炙甘草、党参、大枣甘温益气，补脾养心，大补心气；佐桂枝、生姜以温阳通脉，振奋鼓舞心阳，以助心之用；取生地、麦冬、当归、白芍、阿胶滋阴养血，以养心之体；加枣仁、柏子仁、夜交藤以养心安神；加龙齿、珍珠母、龙骨、牡蛎以潜镇摄纳而安神定惊。本方能益心气、养心血、补心用、强心体、益阴和阳，调和营卫，神归于舍，寐寤有度，昼精夜瞑。
4 补五脏阴液宁神法
《金匮要略》有“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”又有“百合病，百脉一宗，悉致其病也，意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……其脉微数。”经文所述之脏躁、百合病，均为神志方面疾病。其病有热病之后，余热未解，致使阴液耗损；有因平素情志不遂，或身心过劳，或偶触惊疑，卒临险遇，五脏功能失调，心神不藏，则不得安静。神躁不安，心主不明，意思错乱，其状如神灵所凭，怪状备出，精神异常，周身疲劳，悲伤欲哭，数欠伸，心烦失眠，坐卧不安，默默不语，或自言乱，与现代医学的神经官能症、癔病的某些表现类似。余细思仲景治疗脏躁、百合病之意，所用之方，可知本证主要因五脏之阴液亏耗，精神意识活动失常，而见失眠之诸症。《素问·六节脏象论》说：“津液相成，神乃自主。”遵仲景五脏阴液宁神之法，将甘麦大枣汤合百合汤加酸枣仁、柏子仁、五味子、女贞子、牡蛎、紫石英以加强养心安神之功，用之每收良效。（仇善海）