外科术前心脏风险评估策略（作者：麦憬霆）

每年全球非心脏手术相关并发症的发生率和死亡率分别为7%～11%和0.8%～1.5%，其中42%是心脏并发症。外科术前如何进行心血管风险的评估，是临床常遇到的问题，也是手术科室医生和心血管医生的共同烦恼。中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆

手术医生（外科、妇产科、耳鼻喉、口腔、眼科等等），担心的是手术能不能做，风险如何，特别是既往有心血管疾病史，或者心电图、心脏彩超发现异常的患者。而内科医生，苦恼的是如何客观地评价风险，在目前“紧张”的医疗环境中，既不回避又不至于承担过多的“责任”。本文拟依据欧洲的《2014ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估和管理》和美国的《2014年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南》，谈谈如何客观地评价和处理外科术前的心血管风险。需要注意的是，欧美的指南在国内也有 “水土不服”的地方，需要结合国内实际进行调整。

1、以下情况应该推迟择期手术

合并有以下心血管不稳定的情况，先看看是不是急诊手术，如不是急诊手术，应考虑推迟，先处理心脏问题。笔者根据指南整合出以下三点

（1）       急性冠脉综合征（ACS）

（2）       急性心衰

（3）       症状性主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣重度狭窄合并肺动脉高压

那么，如何处理？什么时候可以考虑手术呢？

（1）       ACS行血运重建后，手术最佳应延迟至球囊扩张后14天、金属裸支架置入30天、药物支架置入后1 年。如置入第二代药物支架，评估风险和获益后，等待时间可缩短至3-6个月。

（2）       急性心衰，心功能平稳3个月后手术。

（3）       症状性的主动脉瓣重度狭窄建议先换瓣，如更换生物瓣，需要华法令抗凝6个月。二尖瓣重度狭窄合并肺动脉高压，可考虑先行经皮二尖瓣扩张术。

要注意的是，心血管不稳定的情况不包括

（1）       稳定性冠心病。对于冠心病，主要是看是否稳定，而不是血管狭窄程度。

（2）       慢性心衰稳定期不在此范畴。可考虑行择期手术。

（3）       瓣膜病方面要注意“症状性”、“重度”、“狭窄”这几个关键词需同时存在。其他心脏瓣膜病（主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全）不在此范畴。可考虑行手术。

排查了心血管不稳定情况之后，说明手术是可以做的，下一步是就是评估风险和控制风险。

2、代谢当量（MET）是重要指标

术前心血管风险评估，最重要的工具不是心电图、心脏彩超或者冠脉CTA，而是代谢当量（Metablic equivalent，MET），一个简单的通过病史询问就可得到的指标。代谢当量是一种表示相对运动强度的重要指标，简单来说就是反映患者的活动耐量。分为1到10个分级，1MET代表穿衣、吃饭等活动，4METs代表可上2层楼梯，10METs代表可打球、游泳、爬山等。

美国的指南建议，心脏不良事件风险（MACE）风险升高但代谢当量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）。MACE对于风险升高但代谢当量中—好（4 ≤ METs＜10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）。在欧洲的指南中做出了类似的推荐。

因此，排查了上文提到的心血管不稳定情况之后，术前应该问患者三个关键的问题，

“生活能否自理？上2层楼梯会不会气喘胸闷？平时做什么运动？”。

根据欧美指南，即使是心血管风险高的患者，如果患者能轻松上两层楼梯以上，活动耐量大于4METs，检查不需多做，可进行手术。

3、量化的风险评估：NSQIP、RCRI

量化的评估工具，优点是够客观，缺点是繁琐，使用不方便。临床医生不可能记住一条条的风险评分标准。那么，什么情况下需要算这些繁琐的评分呢？

上文提到，有心血管不稳定的情况建议推迟非急诊手术。如果代谢当量》4METs，就算MACE风险升高的患者，也可考虑进行手术。那么，当代谢当量<4METs的时候怎么办呢？这时候就需要量化的风险评估（NSQIP、RCRI） 。

全美外科手术质量提高计划（NSQIP）可用于评估手术并发症风险，网址为http://www.riskcalculator.facs.org。输入手术名称（判断高中低危手术）、年龄、性别、活动能力、激素使用史、30天内是否有腹水、48小时内是否有败血症、机械通气、肿瘤转移、糖尿病、高血压、COPD、心衰、呼吸困难、吸烟、透析、急性肾衰、身高、体重等参数。可得到除心血管风险外，一系列的并发症（肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、肾衰等等）的客观量化风险。

手术本身的风险分级是主要的影响因素。需要注意的是，手术的风险绝对不是通过“局麻”“腰麻”“全麻”来区分的，而是手术本身。偶尔会收到会诊单写“拟行全麻手术”，反而只字未提做什么手术，这样的医生对手术风险的理解是有偏差的。

可以看到，甲状腺、眼科、前列腺电切等常见手术归为低危手术。指南提到，若患者进行低危手术（如眼科手术），即便其存在多种心血管危险因素，术中发生严重不良事件的风险也很低；若患者进行大血管手术，即便其并存的心血管危险因素非常少，术中发生严重不良事件的风险仍较高。

修正心脏风险指数（RCRI）为离线评估方法，涉及6项预测因素：肌酐≥2 mg/dl，心衰，胰岛素依赖型糖尿病，经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，既往卒中或短暂性脑缺血发作，缺血性心脏病；0~1个预测因素为低危，≥2个预测因素则危险性升高。

NSQIP和 RCRI评分之后，心血管风险高的患者应该怎么办呢？笔者总结主要有三点

（1）       多学科会诊：

（2）       充分完善检查：

（3）       充分与交待风险

流程走到这一步，就不是个人或单个学科就能决定处理方案的。需要多学科的会诊，包括手术科室、心内科、麻醉科及相关科室，制定最佳方案，分担风险。然后充分完善相关检查：包括心电图、心脏彩超、药物负荷试验、冠脉CTA，甚至冠脉造影。并根据计算的和讨论的结果，与患者及家属充分沟通风险，共同决定是否现在手术，或是延期手术。

4、各种心血管疾病的风险管理

冠心病

冠心病是最为常见的合并症，处理上有以下细节。这里特指稳定性冠心病，ACS的情况上文已经讨论，建议先血运重建。

（1）是否需要先血运重建

指南提出，稳定性冠心病一般不考虑先血运重建。除非是高危冠心病病人做高危的手术（IIb，B）。

那么何为高危冠心病？根据欧洲《2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南》，可以简单定义为明显的左主干病变、三支病变、前降支近端病变。

因此，举个例子，患者拟行肝部分切除术（高危手术），如冠脉是三支病变，或者左主干狭窄50%以上，前降支近端狭窄70%以上，可以考虑血运重建（PCI或CABG），是IIb类推荐。如果只是回旋支或者右冠的单支病变等等情况，无论狭窄多重，不建议先行血运重建。

血运重建的方式包括球囊扩张（手术推迟14天）、金属裸支架置入（30天）、药物支架置入（1 年）。如置入第二代药物支架，评估风险和获益后，等待时间可缩短至3-6个月。如果拟尽快手术，病变不宜使用裸支架的，可考虑CABG。

（2）抗血小板药物调整

抗血小板药物调整另外一个关键问题，术前应该怎么停用，怎么恢复使用。

一般阿司匹林术前建议停用7-10天。替格瑞洛、氯吡格雷建议停用5天。术后根据出血的风险，最好尽快于24h到48h小时后恢复使用抗血小板药物，可先恢复一种。

停用抗血小板药物期间，使用低分子肝素桥接被证明是无效的，还可能增加手术出血风险。

（3）围手术期管理

指南推荐，高危冠心病患者术前、术后48-72小时查肌钙蛋白。

另外，需要注意有无胸闷、胸痛、出冷汗等心肌缺血症状。术中、术后避免低血压引起的冠脉灌注不足。药物方面，应该继续使用ACEI/ARB、他汀类等冠心病二级预防药物，也建议在高缺血风险患者中使用β受体阻滞剂，并尽快恢复抗血小板药物。

房颤

房颤主要是涉及抗凝的问题。使用华法令抗凝的患者，停用华法令，换用低分子肝素抗凝，然后术前12h停用1次，术后根据出血的风险恢复低分子肝素及华法令使用。

心衰

围手术期管理：注意出入量，控制入液量及入液速度（常为1ml/kg/h），注意有无心率增快、气促、肺部啰音增多等心衰加重的表现。使用强心及利尿药物，检测pro-NT-BNP或BNP，调整心功能至较佳状态。

药物：继续优化ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等改善心衰预后药物的使用。需要注意的是，除非β受体阻滞剂有足够的滴定时间，不建议术前使用大剂量的β受体阻滞剂，因为可能短期加重心衰。

高血压

控制目标：指南推荐，收缩压<180mmHg，舒张压<110mmHg，可不推迟手术时间（IIb，b）。但择期手术，时间充裕的话，调整的目标为140/90mmHg以下。

围手术期血压升高诱因：手术紧张焦虑、手术切口疼痛、缺氧、入液过多、肠胀气、尿储留、恶心、呕吐等。术前血压控制可，术后血压明显升高者，需要排除诱因。

药物选用：可选用起效快的降压药物，血压达标后以尽快手术，如选用CCB类的硝苯地平缓释剂。收缩压160mmHg以上的患者可起始连用ACEI/ARB。利尿剂需谨慎，因其会加重手术相关的体液丢失。

瓣膜病

症状性主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣重度狭窄合并肺动脉高压外，需先处理瓣膜，再外科手术。

二尖瓣重度返流、主动脉瓣重度返流，如心功能稳定，可行外科手术（IIa，C）。而无症状的主动脉瓣重度狭窄及二尖瓣重度狭窄，需评估风险和获益，决定是否先处理瓣膜。

行生物瓣置换的患者需要抗凝半年，而机械瓣患者需终生抗凝，因此心脏手术应选择生物瓣。如在抗凝期间需要手术，可停用华法令换用低分子肝素桥接。

心律失常

频发室早不影响手术。

如有室速，应请心血管内科会诊，判断是否特发性室速。如为特发性室速，手术相关风险小，反复发作者可予抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。

心动过缓：围手术期心动过缓常见，尤其在麻醉术后。应注意复查电解质。

注意询问既往及现在有无晕厥、黑曚、头晕症状，血压是否正常，予心电监护，观察是否有大于3秒的长R-R间期，如有可考虑行临时起搏器。如无症状，血压正常，心率小于40bpm，可暂时使用阿托品或异丙肾上腺素提高心率。

5、结合国内实际调整策略

欧美的指南有理有据。然而也要结合国内的实际，有些推荐，在国内显得不切实际。例如

（1）       对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息 12 导联心电图（III，B）

国内常规所有的患者均行心电图检查。虽术后出现心绞痛、心梗是低概率事件，但万一出现，又有医疗纠纷，术前连个20块钱的心电图都没做，就难说得过去了。

（2）有原因不明呼吸困难、或者有心衰1年未复查彩超或者有呼吸困难加重，才建议做彩超。不推荐常规做心脏彩超（III，B）

美国的彩超一次要5000人民币。而在国内大概300块钱。其实心脏彩超的适应症远没那么严格。在既往有心脏疾病或者心电图有难以解析的改变的时候，都可以行心脏彩超进一步评估。高度怀疑冠心病时，可行冠脉CTA或冠脉造影明确诊断。

（3）术前是否停用阿司匹林需衡量出血和栓塞风险，对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林。

术前不停用阿司匹林在国内大部分时候是行不通的。首先，大部分外科医生没有在服用阿司匹林基础上做手术的经验，怕出血。其次，没有多少内科医生愿意承担这个风险，万一术中大出血了，怎么讲得清不是阿司匹林的原因？

综上所述，外科术前进行心血管风险的评估，应先排查心血管不稳定情况（ACS、急性心衰、有症状的主动脉瓣狭窄），再评估MET，必要时计算风险量化评分（NSQIP、RCRI ）。在参考欧美指南的同时，要考虑国内的实际。手术要做好，风险也要管好。

作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆

1、2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management

2、2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery

3、2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease