下肢静脉血栓栓塞（VTE）在临床中较为常见，其10年复发率为20%~36%。近期，JAMA杂志发表了一篇关于下肢VTE诊断和治疗的综述，从危险因素、临床表现、诊断、疾病管理等方面进行了系统阐述。VTE的危险因素包括高龄、男性、遗传性血栓形成倾向、镰状细胞病、非O型血、吸烟、恶性肿瘤、感染、炎症性疾病、动脉粥样硬化性心血管疾病、大手术、慢性肾病、糖尿病、心力衰竭、慢性肺病、妊娠、激素治疗和缺乏活动。
VTE患者通常出现大腿或小腿肿胀（71%）或抽筋、牵拉不适（53%），并可能伴随行走而恶化。其他症状和体征包括温热、皮肤发红、静脉侧支突出。
VTE的诊断包括验前概率（pretest probability）的评估，通常是在门诊时使用Wells深静脉血栓（DVT）评分完成。这一结果将指导是否需要进行影像学检查。需要注意的是，Wells评分标准不适用于住院患者，因此，当怀疑VTE时应进行影像学检查。如果Wells评分指示DVT的可能性较小，应进行年龄校正的D-二聚体检测，以确定是否进行影像学检查。D-二聚体阈值按照10×年龄（岁）计算，下限为500 ng/ml。当右髂动脉压迫左髂静脉，导致血栓形成或静脉充血时，会发生May-Thurner综合征，这占所有DVT的2%~5%。May-Thurner综合征多见于手术后或生产前的女性，诊断需要进行计算机断层扫描（CT）或磁共振检查。
血栓后综合征是急性DVT后3~6个月下肢体征和症状持续存在时做出的临床诊断。这些症状包括慢性腿部不适、水肿、静脉淤滞、皮肤变化和静脉溃疡（晚期）等。下肢DVT患者的管理包括两个阶段：急性期，包括确诊后的前3~6个月，以及慢性期，从6个月延长到患者余生。国际指南推荐符合条件的急性DVT患者使用直接口服抗凝剂（DOAC）而非维生素K拮抗剂（VKA）。VKA通常更适合晚期慢性肾脏病患者或哺乳期妇女。妊娠患者首选低分子量肝素。对于近端DVT或高危远端DVT患者，应接受≥3个月的抗凝治疗。对于低风险的远端DVT患者，可以考虑短期抗凝（4~6周）或进行连续压迫超声检查以筛查病情进展。孤立性小腿静脉DVT患者如果有严重的症状，或存在病情扩展/肺栓塞的危险因素（如住院、既往VTE、癌症），应接受抗凝治疗。新诊断的下肢DVT患者，如果家属充分支持、患者症状可控，并能负担DOAC的费用，可进行门诊治疗，无需住院。癌症相关VTE患者可以进行低分子肝素或DOAC治疗。合并胃肠道恶性肿瘤的VTE患者，可能更适合低分子肝素，而非DOAC。下肢浅静脉血栓性静脉炎可以使用预防剂量的抗凝剂治疗45天。随机试验数据支持每日使用2.5 mg磺达肝癸钠或每日使用10 mg利伐沙班。急性期后延长治疗的目的是防止VTE复发。对于预估年复发风险<3%的患者，建议短期抗凝治疗。也就是说，临床实践中，大多数患者都需要延长治疗时间。VTE二级预防中，使用DOAC延长治疗时间比使用华法林更有效。在延长治疗阶段，阿哌沙班和利伐沙班可以以半剂量强度处方。一般来说，导管导向溶栓对下肢DVT患者的作用有限，更适合那些有严重症状或危及肢体的疾病且出血风险低的患者。
参考文献
1. Romain Chopard, Ida Ehlers Albertsen, Gregory Piazza. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review. JAMA, 2020;324(17):1765-1776.2. Geoffrey D. Barnes. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism. Nov 04, 2020.
