重症超声在创伤麻醉中的应用-肺部重点超声检查

超声实现了呼吸监测、呼吸运动与呼吸治疗的可视化，在呼吸科应用广泛。在急诊患者的院前急救中，由于环境的嘈杂与转运的颠簸，对于患者的听诊和交流会受到很大的影响。超声作为麻醉医生的第二双眼睛和第二对耳朵，无疑为正确诊治患者创伤的情况和变化提供了极大的帮助。

如何正确评估患者创伤情况

床旁肺部超声评估（BLUE）流程树是人为制定的针对急性呼吸困难患者的检查，用于急性呼吸衰竭病因的快速诊断。BLUE需要在简短的病史采集和体格检查后尽快进行，通常在3 min内对患者呼吸衰竭的病因进行诊断。检查者双手并拢放于患者胸壁前侧，下手的上缘是锁骨下缘，上手的下缘为膈肌线，依次检查上蓝点、下蓝点与膈肌点，膈肌点为膈肌线水平延长线与腋中线交点。

BLUE方案发表于2008年，是呼吸困难患者重症超声的评估流程，能够早期判断患者呼吸困难的病因，指导治疗，但是临床应用过程中也发现由于肺实变和肺不张主要集中在重力依赖区，所以将肩胛线区肺部超声加入BLUE方案，从而形成较为全面的附加BLUE方案（BLUE-plus方案）。

BLUE-plus方案

后蓝点：肩胛线与脊柱线之间的区域，在新冠肺炎与急性呼吸窘迫综合征的诊断中有非常重要的意义。

肺部超声的基本征象

1. 蝙蝠征（胸膜线）

其中，蝙蝠翅膀为上下2根肋骨的横切面及其声影，蝙蝠体为肺实质。

获取正确的蝙蝠征需要将探头垂直于两条肋骨及胸膜线摆放，若探头平行于胸骨中线或两条肋间很难看到蝙蝠征。

2. 肺滑动征（M超下沙滩征）

正常情况下两层胸膜随着呼吸运动相对滑动，在肺超声影像上，可以看到脏层、壁层两层胸膜随着呼吸运动相互滑动，形成沙滩征。

3. A线

A线是超声伪像的一种，超声图像表现为平行胸膜线的数条高回声线条征，与胸膜线间距为胸膜线到皮肤距离的整数倍，其强度依次递减。当出现A线并伴有肺滑动，则成为A征象。

4. B线（彗星尾征）

B线起自胸膜，随胸膜滑动而运动，呈激光束样、高回声，不随距离衰减，数量随空气含量降低和肺组织密度增加而增多，B线与A线不同时存在。

在单一的肋间隙内有三条甚至更多的B线。

5. 肝样变（C征象）

随着肺组织内气体进一步减少以及组织密度的进一步增加，可以看到肺组织的肝样变（C征象）。

6. 平流层征（条形码征）

A线伴胸膜滑动征消失，M超下沙滩征消失，则会出现平流层征（条形码征）。

出现平流层征提示患者可能出现气胸，但患者出现平流层征并不代表出现气胸，所有能使胸膜滑动征消失的征象（呼吸骤停、胸膜粘连等等）都可以出现平流层征。

7. 肺点

肺点是诊断气胸的金标准，超声图像上表现为同一超声界面内，胸膜线一侧存在胸膜滑动，另一侧胸膜滑动消失，两者的交点即肺点。

为了提高检查的敏感性，应在每个肋间检查肺点，肺点位置越靠上，说明气胸量越小。

气胸的除外诊断

如果在检查时发现胸膜滑动征、胸膜搏动征、B线、肺组织样变就可以排除气胸的存在。

8. 胸腔积液

少量胸腔积液可以看到四边形征和正弦征，四边形征指胸腔积液时将胸膜线与肺表面分离，与上、下肋骨的声影一起构成四边形的形状，四边形征可以作为各种胸腔积液的特殊性征象。

正弦征指在M超下可以看到壁层胸膜和脏层胸膜随着呼吸运动的周期性变化。

9. E线（皮下气肿）

E线起自皮下，呈激光束样，不随距离而衰减，且不与A线同时出现，提示患者可能出现皮下气肿。

分析流程在创伤患者中的应用

1. 观察胸膜滑动征和膈肌的呼吸运动是否正常。

2. 获取是否存在A/B/C/E征象的典型病变特征。

3. 分辨病变分布（局灶/弥漫不对称/弥漫）。

4. 结合膈肌、心脏、腹腔等其他系统的超声检查。

5. 联系临床，结合患者的病史、治疗手段及治疗反应来综合考虑。