岐黄学术殿堂

在《伤寒论》中，张仲景运用治水法所治病证达十六种，涉及原文27条。笔者就其部分原文概括为治水十法，浅谈如下：

治水十法：

1 温通心阳 化气行水

《太阳病变证.心阳虚欲作奔豚证》：“发汗后，其人脐下悸者，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”(65)。太阳病发汗后，虚其心阳，心火不能下蛰于肾，肾水无以蒸化，则水停下焦，复有上逆之势，故脐下筑筑然跳动，如奔豚之将作。以茯苓桂枝甘草大枣汤温通心阳，化气行水。方中重用茯苓以淡渗利水，且能宁心，以防水邪下逆；大枣健脾，脾健则有利于水湿之运化；桂枝、甘草温通心阳，并能助茯苓化气行水；心阳复，水饮去，则悸动可止。

2 温运脾阳 淡渗利水

《太阳病变证.脾虚水停证》：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之”(67)。邪在太阳当汗，若施吐下，损伤脾胃之阳，致中虚水气上逆而心下逆满。正如《素问.至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。上蒙清阳，故起则头眩；脉沉主水，紧主寒，水寒为病，故以茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾利水。方中茯苓淡渗利水，白术健脾燥湿，炙甘草补益脾胃，配桂枝更能温阳化气，平冲降逆，正合“病痰饮者，当以温药和之”的精神。若病水饮而误发其汗，不仅水饮不去，而阳气益虚，经脉失养，故身体振摇不能自持。

3 温胃化饮 通阳行水

《太阳病变证.胃虚水停证》：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”(73)。“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍于胃必作利也”(355)。茯苓甘草汤证为胃阳不足，水饮停于胃中所致，故口不渴而心下悸；水饮内停，胸阳被遏，不能达于四末，故四肢厥冷，治拟茯苓甘草汤温阳化饮，通阳行水。方中茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气，甘草和中，重用生姜温胃而宣散水气，合为温胃化饮、通阳行水之剂。悸而厥，均是水饮为患，故应先治水，是不治悸而悸自安，不治厥而厥自回之法。倘若水饮不去，阳气一时不能恢复，仍可再议治厥之法，否则水饮停胃，必浸渍胃肠，而发生下利。

4 温肺化饮 解表散寒

《太阳伤寒表实证.兼水饮咳喘证》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”(40)。伤寒表不解，是言其发热恶寒、头项强痛、无汗等证不解，为风寒外束之象。因其人素有水饮内停，外寒内饮、相互搏击，壅塞于肺，肺失肃降，则咳嗽喘息。水停心下，干犯胃腑，以致升降失常，故令干呕。然水饮为患，随气机升降，所到之处皆可发生病变，如水饮趋于肠胃则下利；壅塞于上，阻碍气机，则咽喉有噎塞感。若水饮内停，以致气不化津，亦有口渴之象，然而毕竟属寒饮，故渴而不能多饮，或喜饮热汤。治以小青龙汤外散风寒，内化水饮。方中麻黄发汗平喘，兼能利水；配桂枝则增强通阳宣散之功；芍药与桂枝配伍，功能调和营卫；干姜、细辛散寒化饮；五味子敛肺止咳，半夏降逆化痰，甘草和中；凡水寒射肺之咳喘，用之多验。《金匮要略》中，用本方治溢饮及咳逆倚息不得卧等证，重点在治寒饮咳喘，不论有无表证，恒可酌情用之。

5 和解少阳 温化水饮

《少阳病兼水饮证》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”(152)。盖少阳手足常互相影响，少阳枢机不利，疏泄失常，则三焦因之壅塞而失决渎之职，故使水饮停内，小便不利。饮结于胸，胸胁满微结，水饮停蓄，气不化津，故口渴。病在三焦，尚未涉及胃腑，故不呕。但头汗出是气机不畅，阳气不能宣发，郁而上蒸所致，故用柴胡桂枝干姜汤以和解少阳，温化水饮。方中柴胡、茯苓合用，和解少阳之邪；瓜蒌根、牡蛎同用，能逐饮开结；桂枝、干姜、甘草同用，能温化水饮。少阳和解，三焦通利，则水饮可除。

6 温肾散寒 以利水气

《少阴寒化证.阳虚水泛证》：“少阴病，三日不已，至四五日腹痛，小便不利，或下利，或呕，真武汤主之”(316)。少阴阳虚，下焦寒盛，水气不化，浸淫肌体，故四肢沉重疼痛。脾肾阳虚，水气侵渍胃肠，故腹痛下利。水寒之气停蓄于内，则见小便不利。水饮内停，随气机升降，无所不到，或上逆犯肺为咳，或冲逆于胃而呕，或水寒下趋大肠而下利更甚，或下焦阳虚不能制水而小便不利。这些证候都是肾阳虚，水气不化所致，故用真武汤温阳散寒，以利水气。方中附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宜散佐附子之助阳，是于主水有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，是制水中利水之用；芍药既可敛阴和营，又可制附子刚燥之性。肾阳复，水气化，则诸症可愈。

7 化气行水 表里同治

《太阳腑证.蓄水证》：“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，微热消渴，五苓散主之”(71)。表邪未尽，太阳之邪随经入腑，影响膀胱气化功能，水道失调，邪与水结而成蓄水之证。外邪不解，故脉浮、身有微热。膀胱气化不利，津液无以输布，故小便不利而渴欲饮水，用五苓散化气行水，兼以解表。方中桂枝通阳行水，能散肌表之邪；白术健脾燥湿；猪苓、茯苓、泽泻利小便，导水下行，合为化气行水、表里同治之方。本方重在化气行水，无论有无表证，只要膀胱气化失常，水饮内停，小便不利，即可酌情应用。膀胱之气化，则蓄水可行。

8 疏泄肝胆 清热利湿

《阳明腑证.湿热兼里发黄》：“……但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”(238)。若汗出仅限于头部，至颈而止，身体无汗，是热邪不及外散而郁蒸于上，加之小便不利，则湿无下行之道。因内热而渴欲饮水浆，因小便不利更增湿邪，以致湿热薰蒸，影响肝胆疏泄，胆汗外溢，发为黄疸，故以茵陈蒿汤主之。茵陈苦寒清热利湿，并有疏泄肝胆，推陈致新的作用，为清热除黄之要药；栀子苦寒以除烦热，清泄三焦而通调水道；大黄导热下行，以泄湿热壅遏毒邪。湿热得去，三焦通利，肝胆不受熏灼，故小便当利，“一宿腹减，黄从小便去也。”

9 养阴润燥 清热利水

《阳明腑辨证.辨阳明清法三证》：“……若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之”(226)。《少阴热化证.阴虚水热互结论》：“少阴病，下利六七月，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”(319)。前条指阳明病误下后，余热未清，津液受伤引起水热互结。后条为少阴病邪从热化，既耗伤津液，又影响水道通利。然二者病机主证相同，故治法一致，均以猪苓汤养阴清热利水，阿胶滋阴润燥，滑石清热利水而不伤阴，猪苓、茯苓、泽泻渗淡利水。诸药合用，共奏养阴润燥、清热利水之功。

10 泻下逐水

《太阳病类似证.悬饮证》：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”(157)。外有风邪，内有悬饮，应当先解表，表解后，方可攻逐饮邪。饮为有形之邪，停结于胸胁之间，以致胸阳被遏，气机壅滞，故心下痞鞭而满，牵引胸胁疼痛。水饮在胸，肺气不利，所以呼吸短气。肺合皮毛，因肺气不利，毛窍之开合失常，故汗出。由正邪相争，故发作有时。饮逆于胃则干呕，下趋于肠则下利，上攻于头则头痛，这都是水饮内结，走窜上下，充斥内外，泛溢周身所致，故以十枣汤峻逐水饮。方中芫花、甘遂、大戟是逐水剧药，而以甘遂之力最峻。三药合而用之，其力尤猛，故用大枣十枚煎汤服下，以顾护胃气。

综上所述，张仲景在《伤寒论》中论述治水虽有十法，然其治水总则不外扶正与祛邪。如健脾利水、温肾利水是以扶正为主；而泻下逐水、清热利湿是以祛邪为主。其所治病证为脏腑功能失调、水饮痰湿为患的病证，如心阳虚，肾水不化，水停下焦之欲作奔豚证；胃阳不足，水饮停于胃中所致的茯苓甘草汤证；膀胱气化失常，水饮停蓄之蓄水证。由此可见，《伤寒论》不愧为一部理论联系实际，理法方药比较完善的古代医学著作。

退黄十法

医圣张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中均有发黄的论述，并且于《金匮要略》中设专篇“黄疸病脉证并治”。对于发黄的治疗，仲景根据病因病机的不同进行了详细的论述，为后世留下了丰富的经验。现将仲景退黄诸法简要归纳如下。

　　解表退黄法

　　适用于阳明湿热蕴结，表邪未解的发黄证。《伤寒论》第262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”太阳阳明合病，表邪未解，使邪热与湿相合，熏蒸肝胆而发黄。治以麻黄连翘赤小豆汤自外而解表散邪，内则清热利湿。方中麻黄、杏仁、生姜辛散表邪，提肺气以利水湿；连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿；甘草、大枣调和脾胃。诸药协同，表里宣通，湿热外泄，则黄退身和。

　　《金匮要略》黄疸病篇：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”通利小便是黄疸的正治法，假使黄疸初起，有恶寒发热，脉浮自汗的表虚证，非内热影响者，仍当汗解，宜用桂枝汤调和营卫以解表，加黄芪扶正以去水湿。

　　由此可见，黄疸病兼有表证者，当辨明表实表虚，表实者用麻黄连翘赤小豆汤，表虚者用桂枝加黄芪汤。

　　催吐退黄法

　　适用于酒疸病位在上脘者，《金匮要略》黄疸病篇：“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者，先吐之。”“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”酒疸因嗜酒过度，湿热内蕴而致。脉浮、欲呕，病在上脘有上涌之势，可因而越之，运用吐法。其方药于篇后有记载：“瓜蒂汤：治诸黄。”方用瓜蒂20个水煎顿服催吐，使邪从上解。

　　通腑退黄法

　　适用于湿热黄疸而兼见阳明腑实证者。《金匮要略》黄疸病篇：“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”“此为表和里实”一句是辨证的结论，故治疗用攻下法，通腑泄热，方选大黄硝石汤，以奏清热通便，利湿除黄之功。《伤寒论》236条：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”主要病机为湿热郁结中焦，气机阻滞，肝胆疏泄失职，胆汁外溢肌肤而发黄。故用茵陈蒿汤清热利湿，通腑退黄，使二便通利，湿热尽去，取效甚捷。

　　和解退黄法

　　适用于少阳阳明郁热发黄者。《伤寒论》231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”《金匮要略》黄疸病篇：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”此乃阳明、少阳两经同病之湿热发黄，但以少阳脉证为主，由于少阳枢机不利，肝胆失疏而发黄，故用柴胡汤疏利肝胆，清利湿热而退黄。

　　温化退黄法

　　适用于太阴寒湿发黄。《伤寒论》259条“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”太阴虚寒，脾阳不运，寒湿中阻，影响肝胆疏泄而发黄，方药原文虽未提及，但据“于寒湿中求之”，意在温中散寒除湿退黄，可选用《医学心悟》中茵陈术附汤随证治之。

　　清泄退黄法

　　适用于阳明病变证之湿热发黄。《伤寒论》261条：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”本条发热而不恶寒，可知发热乃是阳明湿热熏蒸于外所致，身黄当是阳明湿热蕴结，熏蒸肝胆发黄，但无茵陈蒿汤证之腹满，可见本条为无形之热重，有形之湿轻。故方中三药合用，清热泄湿，湿热清除而黄自退。《金匮要略》黄疸病篇：“酒黄疸，心中懊或热痛，栀子大黄汤主之。”此证为酒疸之湿热内扰胸膈，故为心中懊或热痛，为里热太甚所致。故用栀子大黄汤清泄实热。

　　消瘀退黄法

　　适用于病在血分，血热互结所致发黄者。《伤寒论》125条“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”太阳表邪不解，深入下焦，入血化热，血热互结，气血不畅致肝胆疏泄失调而发黄。方用抵当汤破血逐瘀，使气血通畅而黄自退。《金匮要略》黄疸病篇：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便色黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。”湿热蕴蒸，伤阴耗气，内有瘀血，乃用硝石矾石散消瘀化湿，使瘀热从大便而下，湿浊从小便而利，则黄疸自退。

　　补虚退黄法

　　适用于气血不足所致虚黄者。《金匮要略》黄疸篇：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”黄疸病由湿热内蕴所致，小便多不利，今小便自利，知非黄疸也，而为脾胃气血虚弱，不能滋润濡养皮肤，导致皮肤虚黄，治以小建中汤补益中焦，开发生化之源，使气血充盈，则虚黄自退。

　　利湿退黄法

　　适用于太阳蓄水发黄者。《伤寒论》125条前半句：“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。”即是指太阳膀胱蓄水伴发黄的病证。太阳表邪不解，与水互结，蓄于膀胱，致膀胱气化失司，水道不利，湿邪内蕴而致发黄。然本条未举出蓄水发黄的方剂，但参照《金匮要略》黄疸篇：“黄疸者，茵陈五苓散主之。”以方测证，可知湿重于热，用之以清热利湿退黄，太阳蓄水证可用之，或单用五苓散利水祛湿以退黄。

　　润燥退黄法

　　适用于胃肠燥结血瘀之黄疸者。《金匮要略》黄疸篇：“诸黄，猪膏发煎主之。”猪膏发煎中用猪膏利血脉、解风热、润燥结，配合利水消瘀的乱发，使胃肠得润，余邪得以自小便排出体外，则黄疸得愈。