腹部检查“顺便”查出一例“皮革胃”--学习胃肠超声心得

作者：赵瑛  鄂尔多斯市中医医院（博兴县中医医院2020.10.12-18第一期培训班优秀学员）

审校：周艳芳  山东省博兴县中医医院  

自从参加了博兴县中医医院举办的胃肠超声手把手学习培训班，学习结业后，我的诊断思路就开阔了，检查腹部时总想扫查一下胃，最近我就“顺手”帮一位患者查出一例“皮革胃”，故事是这样的：

一天上午，我的诊室来了一位住院患者，男，49岁，高个，体型中等，自述因“糖尿病”住院，今天上午来超声科常规检查“肝胆胰脾泌尿系”，这些部位没有什么大问题，结束检查前习惯性的顺手扫查了一下胃，忽然发现患者的胃内容物较多，我问患者吃饭了吗？他说从昨晚到现在一直没吃，我立刻警惕起来，不对呀！食物潴留，难道是有梗阻？再仔细观察，果然揪出一个大贼，具体图像如下:

图1

图2

图1-2：胃体至胃窦部胃壁不规则增厚，最厚处约18mm，层次不清，黏膜面凹凸不平，表面附着强回声斑。胃窦腔狭窄。

图3：胃窦横切面可见胃窦壁环周性增厚，呈“假肾征”

视频1

视频2

视频1-2：增厚胃壁僵硬，蠕动差

胃壁异常增厚，是胃癌还是炎症呢？刚学胃肠超声的我很纠结，空腹胃腔难以鉴别，要是能有一杯助显剂充盈胃腔就好了（科内还没有助显剂），充盈胃腔后胃壁层次会更清晰，周围组织分辨力会更好。

考验我的时候到了！再问患者，他说不怎么疼，就是最近吃饭不行，没精神---看来恶性肿瘤的可能性大，胃周小网膜囊内似乎还有一个小淋巴结（图2、视频2）！肝脏及周围脏器未见明确转移灶，锁骨上、盆腔均未见异常肿大淋巴结。综合考虑胃癌的可能性很大，赶紧写完报告交给患者，建议他尽快去做胃镜确诊。

图4

图5

图4-5 胃镜图片：胃体、窦黏膜呈不规则隆起、质硬、表面附着污秽苔、触之易出血，幽门变形、镜头不能通过。

图6 胃镜取材病理结果示：（胃体窦活检）低分化癌，考虑为低分化腺癌

没错，低分化腺癌浸润大部分胃壁，是“皮革胃”！属于进展期胃癌。这个病例给了我动力，增强了我的自信心，患者很需要我们，学习胃肠超声后的诊断思路是很有价值的！

病例总结：

胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，我国是胃癌的高发国家，每年胃癌新发病例占全球40%，发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率第三位。病理可分为早期胃癌和进展期胃癌（就是中晚期胃癌）。前者指癌组织局限于胃粘膜层和粘膜下层，无论其有无淋巴结转移。若肿瘤组织已浸润到肌层或浆膜层则称进展期胃癌。进展期胃癌分为：肿块型、溃疡型、浸润型。其中浸润型胃癌，又有溃疡浸润型和弥漫浸润型。该病例中胃壁从胃体至胃窦普遍环周性增厚，属于弥漫浸润型，也称“皮革胃”。

弥漫浸润型胃癌的超声特点：

1、病变累及全胃或胃大部分，胃壁呈弥漫性增厚，层次结构消失 ；

2、横断面胃壁全周性增厚，呈“假肾征”或“面包圈”征；

3、胃壁僵硬，胃腔狭窄，胃蠕动明显减弱，可致液体潴留，排空延迟或无排空；

4、周围腹腔可出现淋巴结转移。

这一病例中体现了以上弥漫浸润型胃癌的四个超声特点。

鉴别诊断：

主要与急性胃炎弥漫性增厚的胃壁相鉴别

1、胃壁弥漫性显著增厚的胃炎一般是急性胃炎，临床表现起病急，症状重，疼痛剧烈，探头加压疼痛明显，抗酸治疗3天后就可明显好转。而这一例临床表现不典型，疼痛不明显。

2、急性胃炎胃壁层次结构清楚可辨，厚度一般小于15mm，本例胃癌层次不清，厚度大于15mm。

3、急性胃炎病变胃腔轻度狭窄，胃壁蠕动可见，只是轻度减弱，造影剂通过有明显激惹征象。本例胃癌胃腔明显狭窄，不规则，胃壁僵硬，蠕动几乎消失，胃内容物通过受阻。

4、弥漫浸润型胃癌多伴有胃周、腹主动脉旁、锁骨上淋巴结转移，腹腔种植转移和肝转移。急性胃炎偶有胃周淋巴结反应性增生肿大。

心得体会：

1、学习胃肠超声可以使我们打开思路，整体提高腹部超声检查的敏锐性和准确性。

2、胃肠属于空腔脏器，充盈与否的超声图像明显不同，充盈检查可以减少干扰和伪像，使诊断更准确。

3、胃肠超声技术性很强，需要我们付出努力加强学习，提高诊断和鉴别诊断的能力，才能充分发挥出这一技术的优势。

4、胃肠道肿瘤起初的症状大多不明显不典型，很多患者往往不愿去做胃镜等有创性的检查，贻误了病情。而胃肠超声简单方便，患者容易接受，普及胃肠超声检查，能够及早发现疾病，确定病变部位、来源层次及周围器官情况等。

参考文献：

[1].陆文明.《临床胃肠疾病超声诊断学》