【超声随响】第35期 胆囊穿孔 Gallbladder Perforation
同声主讲:郭静
病例介绍:患者,男性,90岁,主因急性腹痛及呕吐2小时就诊。既往无显著腹部疾病史。生命体征平稳,心率稍快,120次/分,体温稍高,37.6℃。体格检查:弥漫性腹肌紧张,轻微腹膨隆,肠蠕动减弱。
实验室检查:白细胞计数:2.24x109/L(升高),C反应蛋白:30.4mg/L(升高)。
常规腹部超声显示:胆囊壁不均匀增厚,腔内多发点状高回声沉积于一侧胆囊壁上。
图1:腹部超声显示胆囊壁不均匀增厚,胆囊腔内点状高回声聚集,沉积于一侧胆囊壁上。
随后行超声造影CEUS,静脉注射2.5ml SonoVue(博莱科,米兰,意大利),显示胆囊壁局部连续性中断,诊断胆囊穿孔。
图2:CEUS:(胆囊底部)胆囊壁局部中断(箭头所示)。
随后,外科立即予以胆囊切除术,证实存在胆囊穿孔。患者术后恢复良好,4天后出院。
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胆囊穿孔是急性胆囊炎的并发症之一,少见而严重,有很高的死亡率。约10%的急性胆囊炎患者会进展为胆囊穿孔。
胆囊穿孔的诱因:Meltzer研究表明,胆囊与胆道拥有一致的生理功能,相互影响。胆囊结石、腺肌症、肿瘤会导致胆囊弹性下降;如果同时存在胆道疾病,如胆总管结石、蛔虫等,胆道内压力增高,波及胆囊,导致后者胆汁淤积而肿大;此外,排泄受阻的胆汁容易诱发感染,导致胆囊壁充血、水肿,渗出和分泌均增多,胆囊内的压力进一步显著增高,胆囊壁内的细小动脉受压而导致局部供血不足,最终导致胆囊壁缺血坏死,而诱发胆囊穿孔。
胆囊穿孔分为三种类型:
I 型为游离穿孔:占30%。常见于胆囊底部,穿孔后由于局部无法形成有效的组织粘连,而导致胆汁流入腹膜腔内,形成胆汁性弥漫性腹膜炎;
II 型为局限性穿孔:占50%。穿孔处有脏器(如肝脏、胃、十二指肠、小肠或结肠)或网膜相邻、流出的胆汁被包裹或粘连,形成局限性脓肿;
III 型为慢性穿孔:占20%。多缓慢的发展为胆囊肠瘘。
胆囊穿孔的常见临床表现:不同程度的右上腹痛,且逐渐加剧,并向全腹蔓延,腹膜刺激征象,可伴有体温升高、巩膜黄染,触诊可扪及肿大胆囊轮廓。化验室检查可呈急性炎症表现,白细胞计数增多、C反应蛋白升高。
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超声在诊断急性胆囊炎中有很高的价值。既往亦有超声诊断胆囊穿孔的报道,并用“洞征(The Hole Sign)”来描述局部缺如的胆囊壁,但缺如的胆囊壁在超声中的显示率仅为0-70%,在大多数病例中,超声往往发现的是非特异性的征象,如胆囊窝积液、增厚的胆囊壁、胆囊增大等。
CEUS在急诊胆囊穿孔中的应用尚在研究之中,超声造影剂SonoVue能够增强胆囊壁的显示,更突显“洞征”而“擒获”局部缺如的胆囊壁。相信随着研究的深入,CEUS将成为协助急诊医生及时发现隐匿的胆囊穿孔的利器。