ESC2021｜新版瓣膜指南关于TAVR的推荐概要

刘巍 北京积水潭医院

ESC新版瓣膜指南中关于TAVR的建议有所更新，让我们来一起先睹为快。

1. 重度AS需要干预的手术适应证 

对有症状的重度高压差主动脉狭窄[平均压差>40 mmHg，峰值流速>4.0m/s，瓣膜面积<1.0cm²(或<0.6cm²/m²)]建议干预治疗。（I 类）

对无症状的严重主动脉狭窄但合并左室收缩功能不全(LVEF<55%)的患者应考虑干预治疗。（IIA类）

对于LVEF>55%且运动试验正常的无症状重度AS患者，如果手术操作风险较低且存在以下参数之一，应考虑进行干预：非常严重的主动脉狭窄(平均压差>60 mmHg或Vmax>5m/s)。严重的瓣膜钙化(理想情况下由CCT评估)和Vmax进展>0.3m/s/年。BNP水平显著升高(>3倍年龄和性别校正的正常范围)，通过重复测量确认，并且没有其他解释。（IIA类）

2.手术方式的选择（TAVR Vs. SAVR） 

外科手术和经导管介入治疗之间的选择必须基于心脏团队对临床、解剖和手术因素的仔细评估，权衡每种方法对个别患者的风险和益处。心脏小组的建议应该与患者讨论，然后患者才能做出知情的治疗选择。（I类）

SAVR应推荐给手术风险较低的年轻患者(<75岁，STSPROM/EuroSCORE II<4%)或可手术且不适合经股动脉行TAVR的患者。（I类）

TAVR推荐给年龄较大的患者(>75岁)、高危患者(STS-PROM/EuroSCORE II>8%)或不适合手术的患者。（I类）

其余患者根据临床、解剖和手术特点推荐SAVR或TAVR。（I类）

对于不能手术的SAVR和不适合经股动脉TAVR的患者，可以考虑非股动脉TAVR。（IIA类）

3.适合TAVR 或者SAVR的因素

适合TAVR的病人因素：较高的手术风险，较大的年龄，既往心脏手术(有的冠状动脉旁路有损伤风险)，严重脆弱状态，无活动或疑似心内膜炎。

适合TAVR的解剖学相关因素：经股入路可行，经股入路具有挑战性或不可能但SAVR不行，胸部放射后遗症，瓷化主动脉严重患者瓣膜不匹配的可能性高(AVA<0.65cm²/m²BSA)。

不适合TAVR的解剖学相关因素 经股入路具有挑战性或不可能SAVR可行，严重胸部变形或脊柱侧凸，主动脉环尺寸不适合现有的TAVR装置，二叶瓣畸形，瓣膜形态对TAVR不利(例如，冠状动脉开口低或瓣叶/LVOT钙化较重导致冠脉阻塞风险高)，主动脉或左心室血栓。

伴随的需要外科干预的心脏疾病：严重多支冠状动脉病变需要外科血运重建，严重的原发性二尖瓣病变，严重的三尖瓣病变，主动脉根部和/或升主动脉的显著扩张/动脉瘤，间隔肥厚需要肌切除。

4.抗凝治疗

对于有其他OAC指征的TAVR患者，建议终生OAC。（IB类）

对于没有OAC基线指征的患者，建议在TAVR后终生使用SAPT。（IA类）

对于没有OAC基线指征的患者，不建议在TAVR后常规使用OAC。（IIIB类）

5.其他建议

主动脉瓣生物瓣毁损瓣中瓣的建议：心脏小组应根据解剖学考虑、生物瓣假体的特点，对高手术风险或无法手术的患者，考虑在主动脉位置进行经导管、经股动脉瓣中瓣置入术。（IIa B类）

主动脉瓣反流的TAVR建议：TAVR可以在有经验的中心，选择性的考虑用于主动脉瓣关闭不全且不符合SAVR治疗适应证的患者。

通过超声来评估主动脉瓣狭窄的流程

TAVR vs. SAVR 个体化选择的相关临床，解剖，手术因素

严重主动脉瓣狭窄治疗选择

TAVR术后的抗栓治疗

专家简介

刘巍

北京积水潭医院

北京积水潭医院心内科主任，主任医师、副教授、硕士研究生导师、医学博士。

于首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心,美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。

擅长冠心病介入治疗和结构性心脏病介入治疗。特别在主动脉疾病的诊断及介入治疗方面具有丰富的临床经验，帮扶国内十余家医院实施介入工作。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病。

目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员等，北京生理学会理事。

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