柴胡与少阳zt

半表半里是中医学中很有意思的话题，少阳主半表半里没有争议，但半表半里到底在什么层次有不同的解释。如果以太阳为表，阳明为里，半表半里可以理解为在太阳与阳明之间；如以三阳为表，三阴为里，半表半里又可理解为在三阳与三阴之间，比如《伤寒论》中的排序即是少阳处于阳明与太阴之间。这两种解释都有道理，有并存的必要。不过这都是说的转属的少阳病，还有自发的少阳病，即初生的稚阳发生了故障，出现少火不稳定的情况。在这里首先试着对这种不稳定的情况做一下分析。 半表半里其实也就是不表不里，即不属于任何一边，如果把表或里比作两仪的话，那半表半里就是两仪未分时的太极，或者说比较接近先天的状态。由这个状态可以向表或里的任何一极发展，它不稳定，往来寒热也是状态不稳定的反映。这种接近先天的状态和少阳的特性是统一的，少阳是出乎阴还未离乎阴，是阳气的萌芽状态，后天的种种状态都是从这里开始的。我们可以这样来理解，少阳是一段公路，这段路在某个部位分成左右两杈，这两杈分别代表了表和里，少阳病时往来寒热是阳气或病邪有时往左杈上跑，有时往右杈上跑，如果固定在某个杈上，那是正规的表证或里证，但它又不固定，所以解表或清里的治疗都不行。这时怎么办，要往前还原，还原到分杈以前的那段总路上来，也就是还原到少阳比较接近先天的状态来治疗，而不是在分化以后的状态里打转。用药上为什么要选柴胡呢？柴胡于子月（阴历十一月）即根生白蒻，其他草木还在休眠时它就已经开始行动了，也就是说其他草木都在春天木气中生发，柴胡在冬天水气中生发，在春天生发的只能有后天的疏泄作用，柴胡的作用点可以提到肝前肾后或者说水木之间这么一个位置。这保证了它是从接近先天的状态生发。所以柴胡和少阳都是出于阴而未离于阴。张仲景对柴胡汤的应用放的较宽，提出“但见一证便是”，因为疾病在某一个确定的路杈上时，用方必须确切。如果在左杈上用了右杈的药，必定无效。现疾病的表现是忽左忽右，肯定是分杈以前出了问题，也就是少阳病了，这时用柴胡汤并不是因为辨不出证而用两头堵的办法，主要是想在一个比较先天的状态下来协调阴阳，达到疾病痊愈的目的。记得JT先生打过两个精彩的比喻，他说用小柴胡汤就象对电脑进行一下重启，又说象把一个人打晕，装进口袋沉入海底（柴胡就是这样不露痕迹地治愈疾病，也不露痕迹的伤人）。我这里把第一个比喻做点引申：有时电脑系统出点小问题，电脑会工作的不稳定，这次开机挺好，下次开机可能就不行，要想确切地找出是哪里的问题而进行修复比较困难，干脆来个省事的，还原到它的少阳状态，一键还原或重装系统。小柴胡汤柴胡用量较大，是为了保证它能够沉到“根”上，用柴胡疏肝或升提就不用这么大量，只有用它还原系统时才用大量。这种“返还稚阳说”与普通的“表里夹层说”不能统一，哪一个更合理呢，其实都合理。经过上面的分析我们可以知道，半表半里与少阳虽然关系密切，细分起来还是有区别的。半表半里侧重于空间的位置，少阳侧重于时间的初始状态。阳气初生，将来去向不定，可能向表，也可能向里，因为有这种不确定性，所以叫做半表半里；如果说病邪固定在了表里的夹层，当然更应该叫做半表半里，但叫做少阳病就不是特别确切。所以《伤寒论》第96条不叫少阳病，其中的胸胁苦满一症表明邪气处在表里之间。真正的少阳病是口苦咽干目眩等初生之火被郁的表现，有伤寒学家把这两种情况分别叫做转属的少阳病与自发的少阳病，这两者都可以用小柴胡汤治疗。自发的少阳病用小柴胡汤好理解，因为它是阳气初生受病，有种不确定性。转属的少阳病（邪在表里之间）为什么也适合用小柴胡汤呢？表面上看，邪气处于表里之间，似乎是稳定在这里，其实在这里是不可能稳定的。表里之间的典型病邪是疟，《本草从新》曾引喻嘉言：“疟发必有寒热，盖外邪伏于半表半里，适在少阳所主之界，入与阴争，阳胜则热；出与阳争，阴胜则寒……要皆自少阳而造其极偏，补偏救弊，亦必返还少阳之界，使阴阳协和而后愈也。谓少阳而兼他经则有之，谓他经而不涉少阳则不成其为疟矣。” 五行相生的顺序是水→木→火。肝虽然在中焦，但它的萌芽是在下焦，柴胡要用大量沉到下焦才符合它稚阳的特性。所以治少阳病（稚阳受病）柴胡用量最大。严格说来柴胡在下焦起的作用不能叫疏泄肝木作用，因为这时的肝木含生在土中，是一种勾蜷未达之木，柴胡有一个别名叫地熏，就是说它在下焦时体现的是一种熏蒸作用。木的本位在中焦，在中焦时已经是强壮的木了，不再属于稚阳少阳了，柴胡也没必要从下焦稚阳的层次进行熏蒸，用中等量从中焦疏泄就行了，所以疏肝时柴胡用中等量。木气继续生发阳气更旺，不仅不属于少阳，有点老阳的意思了，这时用柴胡只用它的上升之性，更不用它的稚阳之性了，量小时药力在上，所以升举阳气时柴胡用小量。可见柴胡的用量是随着阳气的生长壮老来调整的。量越大，越接近少阳，量越小越接近老阳。并且随着作用部位的由下向上，柴胡的作用依次表现为熏、疏、升。所以说同一味药也会随着量的不同而变换时空。中药确实挺神奇的。 既然小柴胡汤可以从源头起作用，是不是三阳病都可以治了？这是一种偷懒的想法。体会一下“往来寒热”的含义，它是说在一种不确定的状态下才用柴胡汤，即不知道邪气到底在哪落脚，这时候没办法，只能从根上捋。如果但热不恶寒了，那已经是阳明病了，再用治疗不确定的方法治疗确定的病，显然不对症。电脑还原的比喻只是为了说明柴胡汤可以在根源上调整阴阳。人体是个非常复杂的系统，不可能象电脑一样还原，那样的话柴胡汤成了太上老君的金丹了。而且可以比作电脑还原的例子不止柴胡一个，《尚书》中说过：“药不眩瞑，厥疾弗瘳”，这种眩瞑现象都可以看作机体的系统进行了翻天覆地的变化，而不是简单地修修补补。有眩瞑现象的治疗都可以看做是电脑的重装重启。有时服柴胡汤后出现蒸蒸而振的现象，不正是机体的气机发生剧烈的变化吗，是眩瞑的一种情况。 如果一个人发热恶寒间断发作，一天反复几次，那不叫往来寒热，仍是太阳表证。因为邪正双方斗争不激烈，时战时停，才产生这种现象，是麻桂各半汤或桂二麻一汤的适应症。往来寒热什么表现呢？一般认为是但热不寒与但寒不热交替。我们先来分析一下其机理，96条中往来寒热说的是邪气步步进逼，把战线从体表推入了半表半里，正气奋力抗击，双方展开真正的拉锯战。如果正气稍胜，战场趋向体表，可能会出现太阳病的发热恶寒；如果邪气稍胜，战场趋里，可能出现阳明病的但热不寒。所以往来寒热可以表现为发热恶寒与但热不寒的交替。可是太阳病还有“或已发热，或未发热”的时候，因此但寒不热与但热不寒的情况也可能存在。可见往来寒热并不是固定的一种情况。我们认为对于往来寒热重点是在理论上掌握其机理，机理符合“拉锯战”的就可以叫做往来寒热，典型的象疟疾一样的往来寒热，好像是不容易见到的。 表证用柴胡剂会不会引邪入里，医界有不同的看法。我认为即使引邪入里也不能有太大的危害，因为柴胡的作用是向上向外的，邪气进入半表半里以后，柴胡并不会放过它让它在那里定居下来，最终还是要被排出或消灭的。所以说柴胡的引邪入里并不像温病中的气分阶段用血分药，因血分药缺乏向外透邪的能力，如果提前应用，危害是比较大的，应该避免。对柴胡不用要求这么严格，柴胡汤中本身就有加桂枝或合桂枝汤的用法，说明柴胡不忌于偏表的情况。 不过柴胡的另外一项不良反应倒是应该重视，就是“劫肝阴”。柴胡为什么能劫肝阴呢，我们首先把柴胡与麻黄做一对待比较。柴胡和麻黄都是二月生苗，但麻黄所在之地冬不积雪，古人通过这种现象说它泻内阳。前面说了，柴胡在《本经》中还有一名叫地熏，有解释说：银州生处，多有绿鹤、白鹤于此飞翔，谓香气直上云霄，故曰地熏。麻黄闻不见一点味道，柴胡有香气，香气虽然无形，但它代表了有形物质的挥发，就象樟脑球，气味很浓，放出气味的同时它本身也越来越小。可见麻黄是纯阳的辐射，柴胡是熏蒸出了阴性物质。所以说麻黄是损耗肾阳，柴胡损耗肾阴，肝肾是同源的，劫肝阴的说法，或许可以这样解释。象羌活防风之类辛散药也伤阴，但从没有用“劫”字的，说明柴胡伤阴比一般辛散药严重。因为柴胡动于子月，是从肾脏开始发陈的，它耗的是大本营的阴（地熏，从地下开始熏），其它药的起步点没有这么低，损耗的一般是中焦或上焦之阴。也就是说同样是消费，柴胡花的是固定资产，其他药花的是流动资产，显然前者的危害更大。因此说柴胡用途虽广，但也是一个“败家子”。日本人不明医理，拿小柴胡汤当保健品，结果造成肝纤维化，可见柴胡不动声色地把肝阴就“劫”了（肯定是没出现明显的伤阴表象，不然患者肯定停药了），就好像一个企业表明运行很正常，其实仓库已经被偷盗了。因此肝肾阴虚的病人要谨慎使用大量柴胡。 《本经》中柴胡“去肠胃中积气，饮食积聚……推陈致新”，大黄“主……留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”。字面上看有些类似，特别是都有“推陈致新”，其实作用方向完全相反，柴胡的推陈致新类似于竹笋，新生的阳气破土而出，推去沉积的泥土。大黄是把留饮宿食顺着胃肠向下推荡。所以《景岳全书》认为柴胡善通大便是因为其“性滑”，而没说因为它能推陈致新。 小结：柴胡随着用量的由大到小，有熏、疏、升三种作用。其中以熏为柴胡的特色，因为疏肝的作用香附，青皮也可以；升阳作用升麻，黄芪也可以。所以疏和升都与少阳关系不太大，与少阳关系最密切的作用就是它可以从地下熏蒸而上，可以使病机摆乎不定的情况返还到初始状态，在源头协调阴阳，重新开始。柴胡的药性很不好分析，所以这篇文章写的比较“玄”，只是因为柴胡确实是一味很“玄”的药物。《易经·乾卦》中有“乾，元、亨、利、贞”，一般是把元亨利贞分别配春夏秋冬四季，即元配春，一直到贞配冬。但清朝胡煦有不同的解释，他认为元应配冬，剩下的亨利贞依次配春夏秋，这种解释比较合理，因为元是没有发出的状态，还不能得见，所以应该配冬季。孔子在《易传》中说：“大哉乾元，万物资始，乃统天”。胡煦解释说：“元在蕴含之地，其出无穷，而天地间万事万物罔不资其陶铸，讵不大乎？孔子释乾德，知一元之蕴不可思议，不可言说。”如果把柴胡就比作乾元，当然是过分了，那样它就成了仙丹妙药了，我们所有的药物，包括中药和西药，都是在后天打转的，不可能进入先天，如果真能进入先天状态，返老还童或许就能实现了。不过我们体会一下乾元的状态，确实有利于对柴胡的理解。我们这样推测，柴胡的作用这么广泛，是不是因为它相对于其他药物来说，比较接近于乾元的状态呢？