一切证据似乎都倾向于「军团菌感染」，但最终病因却是？
引言
我们经常在临床中碰到胸闷、气短症状的患者，一查CT有肺部阴影，第一想到的就是肺炎。但往往通过追问病史，补充检查，就能发现各有千秋。什么样的病史和影像学资料让我们进一步去怀疑患者病情？又是怎样的分析一步步排除可能的诊断方案，最终找到病因进行确诊？我们想分享这个案例给大家，以作为一个提示。
反复胸闷气喘，体温最高达38.9摄氏度、干咳……一切证据似乎都倾向于「军团菌感染」，鉴别诊断需哪些思路？
这是一个29岁的男性患者，工人。主诉「反复胸闷、气喘1月余」于2017年12月1日收住我院。入院1月前，患者出现胸闷、气喘，伴发热、胸痛、咳嗽，体温最高达38.9度。患者的咳嗽多为干咳，胸痛深呼吸后加重，无头晕、腹泻、咯血等。至当地医院行胸部CT，提示双肺多发团块状高密度影，给与头孢菌素治疗，后复查CT提示病变加重，诊断为「军团菌肺炎」（具体），给予输注头孢菌素、口服克拉霉素治疗20天，症状好转后出院。3天前，患者在一次受凉后又出现胸闷、呼吸困难，伴痰中带血，为进一步诊治，门诊以「胸闷待查」入住院。
该患者既往史：2年前曾因眩晕、左侧肢体麻木至当地医院就诊，诊断为脑梗塞，院外口服「拜阿司匹林片100 mg qn」；个人史、婚育史无特殊；家族史：其父患有「高血压病」，母体健。舅舅及1表弟患有强直性脊柱炎，余无特殊。
体格检查情况为：T37.2 ℃ P 98次/分 R 24次/分 BP 115/68mmHg，体形肥胖，神志清楚，精神可，口唇无紫绀。胸廓对称，无桶状胸，右肺呼吸音清，左下肺可闻及细湿罗音。心腹、脊柱、四肢及神经系统查体无异常。
辅助检查情况为：胸部CT（外院2017-11-3）：左肺下叶近胸膜处团块状高密度影，双肺多发纤维条索（图1）。
图1：2017-11-3 胸部CT
胸部CT（外院2017-11-7）示：较2017-11-3加重，双肺纹理粗乱，左肺下叶实变（图2）（基于胸部CT表现，当地医院考虑军团菌肺炎，给予治疗）
图2：2017-11-7 胸部CT
按军团菌治疗后胸部CT：（外院 2017-11-16）：左下肺实变较前吸收好转，左侧胸膜稍增厚。
图3：2017-11-16 胸部CT
ECG：（本院：2017-12-1）示：正常范围心电图。
我们首先对该患者的病情进行了分析：青年男性，主要临床表现为胸闷、呼吸困难，伴有胸痛，曾间断出现发热。CT：靠近外周高密度影，初发病时影像学有反晕征象，按军团菌肺炎抗感染治疗后好转。患者的初步诊断考虑军团菌肺炎还是其他疾病？
军团菌肺炎的特点：
军团菌肺炎是一种非典型肺炎，影像学不具有特异性，炎症浸润呈多形态，最常见的是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影，常合并肺间质纤维化，多肺叶、肺段分布，影像学异常可与临床症状不一致，病变常吸收较缓慢。另外军团菌肺炎多有肺外表现，如精神、神经及消化系统症状，肝肾功能异常，电解质低钠血症。双份血清抗体增高四倍以上协诊，或尿抗原阳性可以确诊。
诊断思路一：患者可以确诊为军团菌肺炎吗？
支持点：有间断发热的临床表现，胸部CT提示有实变、胸膜增厚，多发纤维条索，影像学改变和临床症状不完全一致，影像学病变较轻，而患者出现胸闷、气喘的症状，按军团菌肺炎治疗后症状好转，影像学吸收。
不支持点：患者无其他系统受累的表现，反复追问患者病史，患者诉既往大夫没有告知其有如电解质异常、肝肾功能异常，也没有其他系统如神经系统、消化系统疾病所对应神志不清、谵妄、腹痛、腹泻、恶心、呕吐的临床不适；缺少病原学证据，患者院外并未做尿抗原或者血清抗体检测；患者影像学吸收较快，军团菌肺炎影像学吸收缓慢。
我们发现，患者军团菌肺炎不能达到确诊，支持点少而不支持点多，且支持点也非军团菌肺炎特异表现，反而一些直接证据及特异性表现如尿抗原，早期腹泻、低钠血症、急性肾功能不全等多系统受累表现患者均无，我们分析患者军团菌肺炎可能性不大。
诊断思路二：会是除军团菌肺炎以外的其他病原体感染吗？
肺部感染的支持点：中青年男性，亚急性起病，咳嗽、发热、胸痛、痰中带血；右下肺可闻及细湿罗音；胸部CT提示：肺部多发斑片状阴影，伴有胸腔积液，抗感染治疗后影像学、症状均有所好转。不支持点：患者影像学病变范围与胸闷、气喘症状不吻合，没有病原学证据。
诊断思路三：会是隐源性机化性肺炎吗？
隐源性机化性肺炎的支持点：亚急性起病，发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难；右肺可闻及细湿性啰音；胸部CT提示病变沿胸膜下、支气管血管束分布；部分病变有反晕征象。不支持点：痰中带血、胸痛；胸部CT提示有胸腔积液，且病变位置相对固定， 缺少游走性。
一段病史和一个故事引起了我们极大注意，在似乎「不可能」中发现「可能性」……答案呼之欲出
尽管已经列出了一些诊断思路，但除了考虑上述疾病，还有无其他可能呢？我们分析，不支持感染及COP的表现：胸闷气喘症状和影像学不匹配，痰中带血、胸痛，CT提示有胸腔积液，病变位置固定。在详细问诊中我们了解到，该患者有一个与年龄似乎不吻合的既往史——20多岁却出现了脑梗。这个病史引起了我们的极大注意，因此细致追问患者脑梗的诊治情况。
患者描述2年前曾因眩晕、左侧肢体麻木至当地医院就诊，完善了头颅MRI后诊断为脑梗塞，治疗后无残留症状。患者无高血压、糖尿病、高血脂等情况，院外长期口服阿司匹林。但是，询问中，又发现了另一个故事。3个月前，患者在一次和家人生气后，曾吞服大量阿司匹林自杀，抢救成功后停用了阿司匹林。这个患者本不愿讲的故事，让我们对最初的判断几乎想「全盘否定」。
这时的诊断思路是：这个患者如此年轻就出现动脉栓塞，但无三高危险因素，会不会是易栓的血液高凝患者呢？这次停用阿司匹林后发病，其肺部异常会不会同样是血管栓塞疾病——肺栓塞呢？
对肺栓塞的支持点：临床表现，发热、痰中带血、呼吸困难；胸部CT靠近胸膜多发高密度影，发病早期有反晕征象，逐渐进展为楔形实变；不支持点：抗感染治疗曾缓解。
我们知道，临床疑诊肺栓塞的患者，需要对肺栓塞临床可能性进行评估。我们用修订版Geneva评分进行评估：这个患者心电图提示心率97次/分（2分），咯血（1分）。共得分3分，临床可能性为高度可能，临床高度可能的需进行确诊检查。综合考虑到无论是考虑感染、COP还是PE，患者症状出现加重都要进行影像学的检查，而肺动脉CTA既可以观察肺实质病变，又可以观察肺血管的病变，且肺栓塞的临床可能性评估为高度可能，我们完善了肺动脉CTA的检查。
肺动脉CTA提示：双肺主干及其分支多发低密度充盈缺损，左下肺多发实变考虑肺梗死。
图4：肺动脉CTA
肺栓塞确诊后按照肺栓塞的诊治流程，我们需要进行求因，患者年轻，无可逆诱发因素所致的肺栓塞，且既往有动脉栓塞病史，需进行易栓症的筛查。易栓症筛查结果：抗心磷脂抗体-IgG 66.70 U/ml ↑，抗心磷脂抗体-IgA（-），抗心磷脂抗体-IgM（-）,抗β-糖蛋白-1-IgG 型 20.30 U/ml ↑，抗核小体（ ），ANA （-），SSA弱阳性，ANCA四项（-）。
最终，我们修订了诊断结果：原发性抗磷脂抗体综合征并肺血栓栓塞症。进一步进行肺栓塞的危险分层为中危，给予低分子肝素抗凝治疗，续灌华法林延展期抗凝治疗，同时因患者有抗磷脂抗体综合征，有动脉栓塞病史，给予羟氯喹及阿司匹林抗炎及抗血小板聚集。1月后复查肺动脉CTA：肺动脉主干及其分支充盈良好，左肺下叶高密度影消失。
至此，患者取得了非常好的治疗效果。但同时，我们也有几个疑问，为什么患者曾经抗感染治疗有效，是合并了感染吗？团队分析考虑后认为，有可能是血栓的自溶。针对中低危的肺栓塞患者，抗凝治疗的目的是让患者不形成新的血栓，而既往形成的血栓是依靠患者自身的纤溶机制「自溶」。血栓自溶，症状及影像学都可以在一定程度上缓解，不经过治疗的情况下，血栓反复出现。这可能是一个比较合理的对治疗过程中病情反复地推测。
本文完
采写编辑：冬雪凝；
今日头条排版：大奔