失眠，影响的不仅仅是睡眠

失眠在当今社会已经成为一种普遍情况，据统计，30%至50%的成年人偶尔会出现睡眠障碍，6%至13%的患者符合失眠的诊断标准。尽管对失眠定义主要为睡眠障碍，但它的影响不仅限于睡眠时间，还会影响人们的日间生活。准确理解这些日间症状的性质和机制对于改善干预措施很有必要，但与夜间症状相比，日间症状得到的科学关注相对较少。

来自：www.baidu.com许多研究表明，与正常睡眠者相比，失眠患者的疲劳、焦虑或情绪障碍程度均有所增加，文献中还经常有失眠患者出现认知障碍的报道。但是，没有研究能准确地说明这些客观存在的损伤。一些研究得出了令人困惑的结论：失眠症患者与正常睡眠者相比，只有四分之一的比较有统计上显著的差异，而且在不同的研究中发现的具体差异并不一致。因此，大多数现有的综述认为，没有明确证据表明失眠症患者存在认知障碍。然而，这些研究的结论均有一定的局限性：样本小，潜在的混杂变量影响(如年龄、教育、疾病、药物使用等)，通过问卷方式检测轻微损伤的灵敏度可能存疑。在这种背景下，很难得到关于失眠症患者认知表现的明确结论。失眠患者与正常睡眠者的认知功能是否存在显著性差异证据并不一致，而且即使存在，差异程度也仅为轻到中度，因此很难明确这种差异是否具有临床意义或对日常功能是否有实际影响。由此可见，失眠患者的认知障碍问题并没有被很好的理解。为了深入探讨失眠患者认知障碍的本质，来自加拿大的Émilie Fortier-Brochu和Charles M. Morin设计了一项对照研究，评估和比较了失眠患者和正常睡眠者可能存在的认知障碍相关问题。[1]该研究共纳入25名成人失眠患者（INS），和16名对照的正常睡眠者（CTL）。失眠患者符合DSM-IV与国际疾病分类-失眠10项标准。通过电话访谈进行初步筛选，参与者进行多项临床评估，包括DMS-IV结构式临床访谈，Duke睡眠障碍结构式临床访谈，MMSE（修订版简易智力状态检查量表）和用药史问卷。参与者需完成连续两周的睡眠日志，然后在睡眠实验室连续睡3晚。第4天清晨，完成一系列问卷和神经心理学测试。通过多导睡眠图（PSG）、脑电图波普分析、睡眠日志和失眠严重指数（ISI）来评估睡眠状态。选择的认知功能测试需覆盖失眠患者怀疑有损伤的认知领域，即注意力、工作记忆、情景记忆和执行功能，包括数字广度（Digit Span）、节奏的听觉连续添加测试(PASAT)、D-KEFS塔测试（Tower Test from the D-KEFS）、言语流畅性（Verbal fluency）、连续性操作测试-II（Continuous Performance Test-II，CPT-II）和加州语言学习测试（California Verbal Learning Task，CLVT-II）。同时通过多因素记忆问卷（Multifactorial Memory Questionnaire，MMQ）、认知错误问卷（Cognitive Failures Questionnaire，CFQ）和睡眠日志认知参数（Cognitive Failures Questionnaire）等评估感官认知表现。其他评估日间症状的测试还有：睡眠失眠的信心和态度（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep，DBAS）、Beck抑郁量表-II（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep-II，BDI-II）、焦虑状态与特质量表（State Trait Anxiety Inventory，STAI）、多维度疲劳量表（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI）、冲动倾向量表（Arousal Predisposition Scale，APS）和Epworth嗜睡评分（Epworth Sleepiness Scale，ESS）。研究发现，失眠患者（INS）的ISI得分明显高于正常睡眠者（CTL）（P < 0.001）。根据睡眠日志记录（2周平均值），INS组的睡眠潜伏期（SOL，P = 0.025）、入睡后觉醒时间（WASO，P < 0.001）和最终觉醒持续时间（TWAK，P < 0.001）更长，觉醒次数（NWAK）更多（P=0.005），总睡眠时间（TST）更短（P < 0.001），睡眠效率（%SE）更低（P < 0.001），睡眠质量（SQ）更差（P < 0.001）。通过PSG比较，INS和CTL组在TST（P=0.003）和SE（P=0.034）上也存在显著差异。在日间症状方面，INS组在多个评分中得分较高，包括DBAS量表（P=0.008）、BDI（P=0.014）、STAI状态评分（P < 0.001），特性量表（P=0.001），以及MFI中的大多数量表（全身疲劳【P < 0.001】、活力下降【P=0.004】、情绪下降【P=0.026】和精神疲劳【P < 0.001】）。在认知表现方面，独立样本的t检测表明，失眠患者（评估z得分-0.07 ± 0.43）总体表现差于正常睡眠者（平均z得分0.25 ± 0.36，P=0.016）（参见表格1）。表格1. 认知表现比较INS总体（N=25）平均值±SDINS-C（N=13）平均值±SDINS-NC（N=12）平均值±SDCTL（N=16）平均值±SD注意力参数CPT-II 命中率0.04 ± 1.06-0.51 ± 1.160.59 ± 0.610.04 ± 1.03CPT-II命中率变化0.27 ± 0.950.19 ± 0.930.36 ± 1.020.43 ± 1.05CPT-II 遗漏性错误0.01 ± 1.07-0.44 ± 1.250.47 ± 0.640.20 ± 1.10CPT-II 多余性错误0.11 ± 0.740.24 ± 0.83-0.02 ± 0.650.58 ± 0.92CPT-II 区分能力0.09 ± 1.000.17 ± 1.29-0.35 ± 0.540.88 ± 1.13CPT-II 重复性错误-0.72 ± 1.96-1.20 ± 2.39-0.24 ± 1.360.39 ± 0.34工作记忆参数顺序数字记忆广度-0.07 ± 0.94-0.41 ± 0.67-0.11 ± 1.20-0.05 ± 0.72倒序数字记忆广度-0.03 ± 0.84-0.42 ± 0.660.39 ± 0.830.28 ± 0.79PASAT总分-0.27 ± 0.68-0.50 ± 0.74-0.02 ± 0.54-0.10 ± 0.66CVLT-II总测试 10.32 ± 1.15-0.12 ± 1.080.79 ± 1.080.88 ± 1.42情景记忆参数CVLT-II总测试 50.26 ± 0.900.35 ± 0.170.17 ± 0.340.75 ± 0.77CVLT-II延迟自由回忆0.50 ± 0.920.46 ± 0.240.50 ± 0.280.72 ± 0.84CVLT-II总重复0.12 ± 0.480.04 ± 0.75-0.29 ± 1.05-0.53 ± 1.55CVLT-II总侵入-0.64 ± 1.46-1.00 ± 1.67-0.25 ± 1.140.28 ± 0.68执行功能参数塔测试-完成分0.25 ± 0.760.28 ± 0.210.21 ± 0.230.31 ± 0.92塔测试-违反规则0.01 ± 0.69-0.13 ± 0.190.14 ± 0.190.14 ± 0.17言语流畅性-字母0.01 ± 0.71-0.15 ± 0.200.17 ± 0.200.06 ± 1.26言语流畅性-分类0.53 ± 1.010.05 ± 0.241.05 ± 0.260.88 ± 1.02言语流畅性-丢失性错误%0.11 ± 1.11-0.08 ± 0.370.31 ± 0.230.50 ± 0.46言语流畅性-重复性错误%-0.25 ± 0.96-0.18 ± 0.28-0.33 ± 0.27-0.10 ± 0.99主观表现MMQ满意度43.7 ± 11.040.0 ± 8.447.7 ± 12.354.3 ± 6.4MMQ能力50.3 ± 12.649.0 ± 14.251.8 ± 10.956.1 ± 8.3MMQ策略30.2 ± 11.930.5 ± 10.729.8 ± 13.536.9 ± 11.8CFQ总分37.2 ± 7.738.7 ± 8.035.5 ± 7.234.4 ± 11.3认知得分（睡眠日志）5.7 ± 2.56.6 ± 2.34.7 ± 2.33.9 ± 0.9CFQ：认知错误问卷；CPT-II：连续性操作测试-II；CTL：对照组；CVLT-II：加州语言学习测试-II；INS：失眠患者（全部样本）；INS-C：报告有认知障碍的失眠患者；INS-NC：没有报告有认知障碍的失眠患者；MMQ：多因子记忆问卷；SD：标准偏差。再看INS-C和INS-NC两个亚组与CTL的比较。睡眠参数方面，两个亚组在ISI得分方面均高于CTL组。事后统计分析显示，两个亚组的睡眠连续性下降，但是两组间无统计学差异。日间症状方面，INS-C相比INS-NC，在DBAS和IMF精神疲劳方面得分更高。认知表现方面（参见表格1），INS-C（平均z得分：-0.24 ± 0.48）显著低于INS-NC（平均z得分：-0.11 ± 0.30，P=0.027）和CTL组（平均z得分：-0.25 ± 0.36，P=0.001）。这项研究探讨了失眠症相关认知障碍的性质及临床意义。与对照组相比，失眠症患者的整体表现较差，在注意力和情景记忆任务上出错较多。轻微但临床显著的认知障碍在失眠症患者中尤其常见。研究认为，大多数认知障碍与客观或主观的睡眠连续性变量有关。本研究中，失眠症患者的CPT-II检测能力下降，持续性错误增多，但与正常睡眠者相比，反应时间、任务完成时间和遗漏错误率相似。这些发现表明，尽管失眠患者平均反应与正常睡眠者一样快，但无法保持相应的准确率。本研究同时收集了导致正常睡眠者与失眠患者表现出现临床意义差异的信息。尽管失眠症患者的平均得分仍保持在正常范围内，但注意力和情景记忆方面出现了临床显著的轻微损伤。根据目前的实践标准，损伤尽管可能轻微，但在临床上是有意义的，足以损害日常功能中的复杂活动。研究进一步显示，报告有认知损伤的失眠症患者整体表现明显比对照组和没有抱怨认知障碍的失眠症患者差。探索性分析表明，两组失眠症患者的具体认知特征不同。这些发现可能说明，失眠患者在认知抱怨和表现方面存在个体差异。对失眠和认知障碍患者亚群的研究发现，将失眠视为一种同类疾病可能会掩盖一部分人的表现障碍。失眠患者之间不同的认知特征可以在一定程度上解释了文献中相互矛盾的发现。认知变量之间不同的关联模式可能意味着不同表现方面的改变可能由不同的机制导致的。这项研究说明，至少一部分失眠患者会出现有临床意义的认知损伤。因此，当您觉得自己出现认知方面损失的时候，应当想想自己睡眠质量如何。如果确实存在睡眠问题，应及时就医，根据药物特性合理用药。常用失眠治疗药物的用法用量等可参考表格2。【2】需要指出的是，非苯二氮卓类安眠药相比传统的苯二氮卓类药物效果一致，但半衰期相对短，引起运动功能和记忆损伤的风险更小。【3】保持充分而高质量的睡眠，让自己在白天活力十足。表格2. 临床常用具有镇静催眠作用的药物药物名称药物达峰时间（h）半衰期（h）成人睡前口服剂量（mg）主要适应症常见不良反应妊娠分级FDAa哺乳分级b备注非苯二氮卓类唑吡坦0.50～3.000.7～3.510.000入睡困难或睡眠维持障碍头晕、头疼、遗忘CL3老年人5mg佐匹克隆1.50～2.00≤5.07.500入睡困难或睡眠维持障碍口苦CL2老年人3.75mg；老年人半衰期约7h右佐匹克隆≤1.00≤6.01.000～3.000入睡困难或睡眠维持障碍味觉异常CL2老年人1～2mg；65岁以上半衰期约9h扎来普隆≤1.00≤1.05.000～10.000入睡困难头晕、共济障碍CL2老年人5～10mg苯二氮卓类艾司唑仑3.0010.0～24.01.000～2.000入睡困难或睡眠维持障碍宿醉、口干、虚弱。高剂量可致呼吸抑制XL3老年人0.5mg；老年人可出现呼吸抑制氟西泮≤0.5030.0～100.015.000～30.000入睡困难或睡眠维持障碍宿醉、头晕、乏力、共济失调XL3老年人15mg，注意半衰期过长夸西泮≤0.5020.0～40.07.500～15.000入睡困难或睡眠维持障碍站立不稳、思睡、口干、头晕、头痛C未知老年人减量替马西泮1.20～1.603.5～18.415.000～30.000入睡困难或睡眠维持障碍头晕、共济失调X未知老年人7.5～15.0mg三唑仑0.25～0.501.5～5.50.125～0.500入睡困难遗忘、欣快、胃部不适、头痛头晕、皮肤刺痛XL3一类精神药品，短期使用阿普唑仑1.00～2.0012.0～15.00.40～0.80入睡困难或睡眠维持障碍撤药反应、呼吸抑制、头疼、乏力、言语不清DL3老年人半衰期约19h地西泮0.50～2.0020.0～70.05.000～10.000入睡困难或睡眠维持障碍思睡、头痛、乏力、共济失调DL3主要用于焦虑伴失眠劳拉西泮≤2.0012.0～18.02.000～4.000入睡困难或睡眠维持障碍疲劳，思睡DL3主要用于焦虑伴失眠褪黑素类褪黑素缓释片未知6.02.000入睡困难或睡眠维持障碍无明确描述N/AN/A适用于大于55岁的失眠人群雷美替胺0.751.0～2.68.000入睡困难疲乏、头晕、恶心呕吐、失眠恶化、幻觉C未知禁与氟伏沙明联用阿戈美拉汀未知1.0～2.025.000～50.000抑郁症头疼、恶心和乏力等DL3具有催眠作用的抗抑郁药多塞平1.50～4.0010.0～50.06.000睡眠维持障碍思睡、头疼CL5老年人剂量减半阿米替林2.00～5.0010.0～100.010.000～25.000抑郁症过度镇静、直立性低血压、抗胆碱能作用、心脏损害CL2曲唑酮1.00～2.003.0～14.025.000～150.000抑郁症直立性低血压、头晕、阴茎异常勃起CL2适用焦虑/抑郁伴失眠米氮平0.25～2.0020.0～40.03.750～15.000抑郁症过度镇静、食欲/体重增加、抗胆碱能作用CL3适用焦虑/抑郁伴失眠食欲素受体拮抗剂苏沃雷生0.50～6.009.0～13.010.000～20.000入睡困难，睡眠维持障碍残余的镇静作用C未知发作性睡病禁用注：a妊娠分级：C：可能有害；D：孕妇慎用；X：孕妇禁用； b哺乳分级：L2：较安全；L3：中等安全；L5：禁用；FDA：食品药品监督管理局；N/A：不可用/不适用编辑：彭志平参考文献：1. Fortier～Brochu É, Morin CM. Cognitive impairment in individuals with insomnia: clinical significance and correlates. SLEEP 2014;37(11):1787～1798.2. 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组；中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）；中华神经科杂志，2018，51（5），324-335.3. R.C.Hamdy, et al.; Insomnia and Mild Cognitive Imparment; Gerontology & Geriatric Medicine. Volume 4: 1–9;