【每日一诵】伤寒论第56条
第56条 伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。
导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
金·成无己《注解伤寒论》不大便六七日，头痛有热者，故宜当下。若小便清者，知里无热，则不可下。经曰∶小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。况此不大便六七日，小便清者，不可责邪在里，是仍在表也，与桂枝汤以解外。若头疼不已，为表不罢，郁甚于经，迫血妄行，上为衄也。
清·吴谦《医宗金鉴》若头痛之「若」字，当是「苦」字，苦头痛，方为必之证，若是「若」字，则凡头痛皆能致衄矣。伤寒不大便六、七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲下则有头痛发热之表，欲汗则有不大便之里，值此两难之时，惟当以小便辨之。其小便浑赤，是热已在里，即有头痛发热之表，亦属里热，与承气汤下之可也；若小便清白，是热尚在表也，即有不大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里，若苦头痛者，是热剧于荣，故必作衄，衄则荣热解矣。方其未衄之时，无汗宜麻黄汤，有汗宜桂枝汤汗之，则不衄而解矣。
汪琥曰：头痛不已者，为风寒之邪上壅，热甚于经，势必致，须乘其未衄之时，酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之，而验小便，实为仲景妙法。
魏荔彤曰：此条之衄，乃意料之辞，非已见之证也。
清·柯琴《伤寒来苏集》此辨太阳阳明之法也。太阳主表，头痛为主；阳明主里，不大便为主。然阳明亦有头痛者，浊气上冲也；太阳亦有不大便者，阳气太重也。六七日是解病之期，七日来仍不大便，病为在里，则头痛身热属阳明。外不解由于内不通也，下之里和而表自解矣。若大便自去，则头痛身热，病为在表，仍是太阳，宜桂枝汗之。若汗后热退而头痛不除，阳邪盛于阳位也。阳络受伤，故知必衄，衄乃解矣。本条当有汗出症，故合用桂枝、承气。有热，当作身热。大便圊（“圊”读qīng，指清除），从宋本订正，恰合不大便句，见他本作小便清者谬。宜桂枝句，直接发汗来，不是用桂枝止衄，亦非用在已衄后也。读者勿以词害义可耳。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。伤寒，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出现头痛有热。这里不具体说是翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有余地。从其小便清者，知不在里一句可知病仍在表。如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热，治疗自然应当用承气汤泻下。现在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表，其证应该是头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是腹部无所苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发汗。宜桂枝汤应接当须发汗之后。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自解的情况。《续名医类案》记载李士材治疗一个患伤寒六日的病人，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。这一病案中的谵语狂笑、头痛有汗、大便不通，好像是阳明里热可下之证，但是小便不短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪大，是里无实；腹无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辨证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辨证要领，值得我们学习和效法。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》那么这个头痛有热是表里共有的病，太阳病也有头痛发热，阳明病也有的，那么这个，他说这个原起是伤寒啊，就是表实证啊，就是无汗这种伤寒，已经不大便六七天了，那么这个头痛有热呀，大概就是里实的问题了。这个久不大便啊，它就造成自己自中毒啊。我们饮食入胃，血管要吸收，可是老不大便，你再吸收了，就是有了毒素它也吸收，所以生理上就这个样子，它不知道有毒没毒啊，所以日久不大便容易有头痛的。他这六七天不大便啊，那么头痛有热，按着常规上看，这是里实证，与承气汤。这个“与承气汤”，他也不是说“主之”啊。他这个书啊，“主之”就是固定不移的。“与之”，比这个“宜”的口气更轻，“宜”就是当，应当，也不是“主之”。这个“与”是大有商量余地的，“与承气汤”，这个承气汤也多种啊，大小承气汤，调胃承气汤等等的吧，可以与承气汤，就是你根据他这个病情的轻重缓急，斟酌着用吧，它是这个意思。假若真是里有热，那个小便呀它要红赤的，这个是很要紧的，这是辨证的法子了。那么这个头痛有热，不但阳明病有，太阳病也有。那么如果阳明病，他里热，里热了小便红赤。那么“小便清者”，色不变，“知不在里，仍在表”啊。那么这个虽然六七天不大便，你不要光看这个不大便，这还是表证，它要是阳明病，小便绝对变色。“当需发汗”，那么这个呀你还是要发汗的。这就是这个病啊有疑似之间，我们找这个特别的鉴别的一种方法，尤其这个表热里热鉴别的方法以小便是最好辨了，所以咱们在临床上要问，不问不行。那么这个表热里热，最容易辨的莫过于小便，你问问小便怎么样，小便一点颜色也不变的，里头没有热，你别给人吃承气汤了，这还仍在表，当须发汗。这个发汗，可能它是麻黄汤，他说的是发汗，而且开始他用的是伤寒，没有汗。“若头痛者，必衄”。他这个一句话差不多就是一段的意思了。假若吃过麻黄汤发汗，而头痛不已，那个人啊他必衄，什么道理呢？这个就是病深，他在六七天，他这个病啊，这个热病都往上冲，六七天发汗之后还不好，脑袋还疼，说明这个上冲也厉害，这个上冲是桂枝的主要的证候，所以治头痛啊，这个麻黄汤不如桂枝汤，可是麻黄汤也有桂枝，但是桂枝量也小，所以一般的头痛啊大概（用）桂枝汤的多。他说无汗，你不能吃桂枝汤，先要吃麻黄汤，可吃了，头痛还仍然不好，那个就是与桂枝证上冲有关，不但头不好，而且必衄。“宜桂枝汤”，那么这个时候啊应该用桂枝汤，再小发汗就好了。这也挺重要，重要在哪呢？就在这个验其小便以知表里，这个汗下异法呀，这个很重要，该发汗的吃泻药不行，那么真正阳明病发汗也不行啊，越发汗，里头热结得越厉害。那么假若发汗，不好，脑袋疼得厉害，鼻子出血，你以为解表解错了，也不是的。那是因为久不得汗出，阳气重一方面，同时气冲得也厉害，气往上冲，这时候你再更发汗，这个表还是没解嘛。
倪海厦注如果人得到伤寒，这病人已经六七天没大便了，气色已经黑了，看他的脸色像有一层灰，没有光，整个人很躁，这时候病人头痛有热，这头痛已经不是感冒的头痛了，大便不出来的头痛和感冒的头痛不一样，两眉的中间这一块是「阙上」，头痛的时候刚好在印堂这一块痛，就是「阙上痛」，就是有便秘，所以头痛痛在这个位置上的时候，就是标准的阳明痛，手阳明大肠经、足阳明胃经，阳明经就是在腑的系统里面，大便堵到的时候，肠气冲到头上，就是大便的浊气一直上冲，刚好冲到「阙上」这个地方，所以在「印堂」上面有看到红丝就是有痔疮，就给承气汤。小便清者，知不在里，仍在表也，如果大便燥屎，堵在里面的时候，病人的小便一定是黄浊，因为下焦非常的热，所以张仲景在提醒攻大便的时候，要问病人小便是什么颜色？如果小便很清，代表下焦不热，病不在里，还在表，就代表这头痛在表，并不是「阙上痛」，发表用桂枝汤来发，如果不发汗，热上来的时候，一样会造成鼻衄。如果临床上遇到病人有表证，又五六天没大便了，先不考虑里证，承气汤的症状是热实，有热也有实，所以承气汤里面有去热的药，也有去实的药。如何知道是寒还是热，看小便，小便白就是寒，小便黄就是热，我们用承气汤，怎么知道什么时候停止，就是看小便颜色。「大黄」张仲景并没有真正去分寒热，去实一定要加大黄，把去热的药加上大黄，就可以去热实，所以承气汤里面的大黄是去实，黄芩黄连都是去热的药，如果病人是寒实，也是实，也是有东西堵到，但是这个堵到的乃因为肠子不蠕动，所以如果是寒让大便堵到不通的，要开去寒的药，让肠胃蠕动恢复功能才行，把去寒的药加上大黄就可以去寒实，譬如细辛、附子都是热的药，这样大便就清出来了。所以处方的时候，要确定到底是寒实还是热实。
子恒试注“宜桂枝汤”应接在“当须发汗”之后。太阳伤寒，六七日未解大便，伴有头痛发热，可能病已经入阳明，可以结合其他症状（头痛，蒸蒸发热，腹胀，腹痛，小便色黄等）斟酌使用承气汤类。如果小便色清不黄，表明里无热象，病未入里，仍然在表，还应当用发汗解表的方法治疗，可以选择桂枝汤。如果头痛持续不解，表明阳气滞留在头，日久可能会出现衄血。小便颜色是鉴别表热里热的重要依据。 继承和发扬中医，是我们的责任！版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。
前文提要第35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
第36条：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。第39条：伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。第41条：伤寒，心下有水气，咳而微渴，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。第42条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。第43条：太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。第44条：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。第45条：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。第46条：太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。第47条：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。第48条：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人燥烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。第49条：脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。第50条：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。第51条：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。第52条：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。第53条：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。第54条：病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。第55条：伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。
自我测验
第56条：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。复制可见