“菁”选病例 | “3次胎停 红斑狼疮，HCG这么低都能保胎成功，真是奇迹！”
小洁（化名），26岁，是一位复发性流产和系统性红斑狼疮患者。她在未怀孕之前就在2014年因血小板减少，被当地医生诊断“未分化结缔组织病”后行激素治疗。
2016年因长期激素治疗导致股骨头坏死，行股骨头填充术，直到2017年诊断“系统性红斑狼疮”经过当地风湿科医生治疗后症状缓解，建议她可以怀孕。
但是小洁经过3次胎停，深受打击，后经朋友介绍，找到免疫性不良妊娠诊治专家——张建瑜主任就诊，经过张建瑜主任的诊治后，现已成功诞下宝宝，我们来看下她从备孕到顺利生产期间过程，都经历了什么吧！
2年连续3次胎停，均未查胚染
小洁于2018年第1次怀孕后，本来满心欢喜地想要迎接新生命的到来，但是在孕8+周时，B超发现胚胎停育，原本以为是偶然现象，也就没有太过在意。
然而2019年4月、2019年12月均孕8+周发生同样情况，即便如此，3次胎停仍未行胚胎染色体检查。
倍受打击的小洁，休息1年后，夫妻两决定到广州看看，经朋友介绍，两人怀着一颗忐忑的心来到木棉花生殖专科连锁门诊，直到遇见了广州医科大学附属第三医院风湿免疫科张建瑜主任……
首次就诊张建瑜主任
小洁来到门诊后，首先由医生助理来详细采集既往病史，将所有过往检查分类汇总成表格。
张建瑜主任仔细看了小洁的病史和检查：
3次胎停，都没有做胚胎染色体检查，但是夫妻双方染色体是正常的。既往有系统性红斑狼疮，一直口服激素治疗，但是每次怀孕后都停药了。
由于小洁在2020年9月才做了免疫相关检查，所以张主任不再复查相关指标，张主任根据小洁在外院检查的结果，发现以下指标异常：
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检查项目 |
检查结果 |
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淋巴细胞亚群 NK细胞 |
23↑ |
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aps/PT-IgG |
9.7 |
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aps/PT-IgM |
50.57↑ |
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抗核抗体定性 |
阳性 |
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抗核抗体 （免疫荧光法） |
核颗粒型1:320 |
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抗ANA谱 |
抗SSA、抗SM抗体、nRNP抗体： 均阳性 |
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MTHFR |
中度风险 |
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类风湿因子 |
22↑ |
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补体两项 |
C3：0.859 C4：0.175↓ |
结合小洁的临床表现及检查报告，张建瑜主任给小洁下诊断为：
1、复发性流产；
2、抗磷脂综合征（不典型）；
3、系统性红斑狼疮；
4、同种免疫失衡（NK细胞↑）；
5、叶酸代谢基因中风险。
张建瑜主任根据小洁的诊断，为她制定备孕前治疗方案：
1、阿司匹林100 mg，每天一次；
2、泼尼松5 mg，每天一次；
3、硫酸羟氯喹0.2 g，每天两次；
4、活性叶酸，每天1粒；
5、建议以上服药周期2个月。
备孕当月治疗方案：
1、备孕当月加环孢素75 mg每天两次；
2、排卵后开始皮下注射低分子肝素钠0.2 mL每天一次；
3、备孕当月月经干净后静滴免疫球蛋白25 g；
成功怀上，但HCG翻倍不理想
小洁按照张建瑜主任的治疗方案服药2个月后，开始准备备孕，第一个月就顺利怀上，发现怀孕后的小洁想要马上就诊张建瑜主任，但当时没能预约上张主任的诊疗号。
在孕6周时发现HCG上升缓慢，因为张建瑜主任的号源爆满，一直没办法挂到，又不好意思打扰张主任，于是先找了其他生殖免疫流产专家就诊，医生建议在张主任的治疗方案上增加了重组人粒细胞刺激因子、每周一组免疫球蛋白 25g。之后小洁在孕7周终于预约上张建瑜主任的诊疗号。
当小洁再次来到张建瑜主任诊室时，这时已经是孕7周2天了，一进诊室小洁脸上就是焦虑不安，急忙跟张主任诉说：“孕后没能挂上您的诊疗号，现在多次查HCG翻倍都不理想，害怕胎停再次发生。”
张建瑜主任听后告诉小洁：“之后如果没有预约上号，可以找助理加号，因为你是特殊疾病（系统性红斑狼疮）人群，是可以加号的。”张主任马上查看了小洁近期HCG数值。
HCG数值如下表所示：
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日期 |
HCG （mIU/mL） |
孕酮 （pg/mL） |
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1月12日 (孕5+2周) |
18909 |
15.4 |
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1月15日 (孕5+4周) |
25662 |
15.70 |
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1月18日 (孕6+0周) |
30057 （翻倍欠佳） |
16.01 |
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1月21日 (孕6+4周) |
35305 （翻倍欠佳） |
14.30 |
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1月26日 (孕7+2周) |
41204 （翻倍欠佳） |
14.80 |
B超提示：宫内妊娠，单活胎，孕囊大小：1.4 × 3.0 × 2.0cm，见卵黄囊，胚芽大小1.1 cm，可见胎心搏动。
目前用药情况：
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药物 |
剂量 |
给药方式 |
使用次数 |
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达肝素钠 |
0.2mL |
皮下注射 |
每天1次 |
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阿司匹林 |
100mg |
口服 |
每天1次 |
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环孢素A |
75mg |
口服 |
每天2次 |
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泼尼松 |
5mg |
口服 |
每天1次 |
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硫酸羟氯喹 |
0.2g |
口服 |
每天2次 |
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地屈孕酮 |
20mg |
口服 |
每天2次 |
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活性叶酸 |
1包 |
口服 |
每天1次 |
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骨化三醇片 |
1粒 |
口服 |
每天1次 |
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重组人粒细胞刺激因子 |
100ug |
皮下注射 |
2次 |
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免疫球蛋白 |
25g |
静脉滴注 |
2次 |
小洁急得眼泪都要哭出来，问起张建瑜主任：“和我差不多时间怀孕的姐妹，HCG都已经有10万多了，而我才4万多，这次是不是又要失败了。”
张建瑜主任见小洁如此焦虑不安，耐心解释道：“HCG翻倍情况不理想并非就一定会胚胎停育。事实上，这种说法是不严谨的，还要结合B超胚胎发育情况来判断，每个人的体质、病情等条件，都会存在或多或少的差异，所以在HCG翻倍方面自然也会如此，我们在临床上也见过好多早期怀孕HCG翻倍不理想，最后都正常生育了健康的宝宝。”
张建瑜主任再次安慰道：“B超现在提示胚胎发育正常，我们不要和别人宝宝比，自己有进步就行。”
听完张建瑜主任耐心的解释后，小洁紧锁的眉头终于舒展开，张主任的话给予小洁莫大安全感。
张建瑜主任解析：
什么是HCG翻倍？
简单来说就是在怀孕最初的6~10周，血液中HCG的数值会迅速升高，每（2.2±0.5）天约升高一倍，这就是“HCG翻倍”了。
而大部分女性在早期怀孕后，HCG数值会在48小时内翻倍，随着妊娠期的推进，HCG翻倍时间也会有所延长。
通常HCG小于2000 mIU/mL时，所需要的翻倍时间约为48小时；
HCG为2000～6000 mIU/mL时，所需要的翻倍时间则约为72小时；
而HCG大于6000 mIU/mL以上，那么所需要的翻倍时间就会延长到约为96小时了。
另外姐妹们监测HCG血值，最好连续在同一家医疗机构监测，避免因为实验室方法学、质控水平、使用的检测仪器等不同而产生差异，影响判断。
张建瑜主任根据多年的临床丰富经验，在现用药的基础上进行针对性调整：
1、在皮下注射达肝素钠 0.2 mL 每天一支的基础上加磺达肝癸钠 0.5 mL 每天一支，分早晚注射；
2、泼尼松加量至10 mg，每天一次；
3、因孕酮数值稍低，予黄体酮0.4g纳阴，每天一次；
4、重组人粒细胞刺激因子100 ug，隔天一支，3天复查一次血常规；
5、淋巴细胞亚群数值比较高，每周静脉滴注免疫球蛋白25g；
6、嘱定期检测血-HCG、孕酮数值，每3~4天监测一次，一周复查一次B超。
经过张建瑜主任的诊治，HCG有所上升
这次复诊小洁不方便来广州，这次远程就诊张建瑜主任，期间HCG监测数值、B超情况及非标准抗磷脂抗体检查如下：
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日期 |
HCG （mIU/mL） |
孕酮 （pg/mL） |
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1月28日 |
44219 |
14.50 |
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2月2日 |
59721 |
14.30 |
B超提示：宫内早孕，活胎，孕囊大小约：35 × 26 × 33mm，可见卵黄囊，胚芽长18 mm，可见胎心搏动。
非标准抗磷脂抗体的检查结果，见以下表格：
经过上周张建瑜主任调整治疗方案后，HCG数值有所上升，B超胚胎发育正常，继续维持目前治疗方案，建议半个月复查一次凝血常规和D二聚体。
顺利通过NT，但并不能完全松懈
当小洁再次就诊，已经是孕12+周，她拿出最新的一次B超结果给张建瑜主任查看，B超单上写着：
宫内妊娠，胎儿存活，CRL：57 mm，NT：1.5 mm，宫腔积液32 × 16mm。
压在小洁心中的大石终于落了下来，但是张建瑜主任告诉小洁：“虽然顺利通过了NT，但是B超提示宫腔积液，而且你的HCG峰值才到5万多，还是一位系统性红斑狼疮患者。”
张建瑜主任并未因此而放松下来，综合评估后张建瑜主任给予小洁调整用药方案：
1、因宫腔积血，停用阿司匹林，肝素用量调整为：达肝素钠 0.2 mL 隔天一支，磺达肝癸钠 0.5 mL，每天一支（考虑到小洁非标准抗磷脂抗体指标大部分偏高，血栓风险较高,暂时不能停用肝素）；
2、肾上腺色腙 2.5 mg，一天3次；
3、目前胎儿发育良好，停地屈孕酮、黄体酮；
4、2周后复查B超。
随后小洁在孕15+周时复查B超提示：宫腔积液已消退，胎儿发育良好。
复查异常指标如下：
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检查项目 |
检查结果 |
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抗核抗体 （免疫荧光法） |
核颗粒型1：160 |
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抗核抗体定量 |
300↑ |
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ANA谱 |
抗nRNP抗体、抗SSA抗体： 均阳性 |
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补体两项 |
C3：1.17 C4：0.24 |
远程复诊张建瑜主任，主任根据小洁的复查报告再次调整用药：
1、停肾上腺色腙；
2、环孢素调整为75 mg早一次，50 mg晚一次；
3、定期产检，定期复诊；
4、余用药同前。
后续小洁每个月定期远程复诊张主任，每次张建瑜主任都会根据小洁复查报告来调整用药方案和剂量。在小洁孕26+周时反复出现蛋白尿，张建瑜主任考虑红斑狼疮控制欠佳，调整环孢素用量。
2021年8月5日凌晨，小洁突然发来信息说羊水破裂，当时的小洁已孕35+4周，连忙问小助理是否需要停用肝素、阿司匹林，随后等主任结束门诊后小助理马上联系主任，张建瑜主任听到后并不感到惊讶，及时给小洁作出用药调整。
经张建瑜主任的保驾护航下，顺利诞下宝宝
在张建瑜主任的保驾护航下，顺利在2021年8月5日下午诞下一名小宝宝，圆了小洁当妈妈的梦。
产后小洁回想起自己的生育过程，都说自己是个奇迹，在这么低的HCG数值下还能保胎成功，她的成功离不开张建瑜主任的坚持和鼓励。
最后，也愿其他系统性红斑狼疮患者也能收获小洁口中的“奇迹”，尽快迎来自己的好孕。
张建瑜 主任
反复流产胎停 试管反复种植失败 ；
免疫性不良妊娠 风湿病的诊断及治疗
广州医科大学附属第三医院风湿免疫科主任医师，现任风湿免疫科主任兼任血液科主任、医学博士、硕士生导师、广州市医学会风湿病分会常委、广州市医师协会风湿病分会副主任委员等；
从事临床工作二十余年，擅长诊治反复流产胎停、试管反复种植失败、使妊娠结局得到明显改善；对免疫性不良妊娠、抗磷脂综合征、结缔组织病合并妊娠的管理具有丰富临床经验；擅长风湿病的诊断及治疗，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、血管炎、痛风及不明原因发热、关节肿痛等诊治。