病例学习(肝脏)||雷萍 李欣 韩萍——华中科技大学同济医学院附属协和医院

华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科

雷萍  李欣  韩萍

患者,男,40岁

主述:发现肝占位半月余

现病史:患者半月前至当地医院体检,行肝胆脾胰彩超提示肝内低回声团,建议增强影像学检查;肝胆脾增强CT提示:肝左内叶低密度灶,小肝癌可能;未给予任何治疗。今为求进一步诊治,故来我院,门诊以“肝占位性病变”收入我科。

既往史:乙肝4年,服用替诺福韦二吡呋酯片(1片 Qd)半月余

查体:(-)

实验室检查:乙肝病毒DNA定量:3.06E+04(↑);乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体(↑);甲胎蛋白3.1ug/L  (参考值:0.89~8.78);CEA、CA125、CA199  (-)

CT增强扫描

MR(普美显® )增强扫描

问题1:A,C

解析:病灶普美显®增强动脉期强化水平明显高于周围肝实质,符合选项A;非周边流出应该在细胞外期相来评估,即应用细胞外造影剂或钆贝酸时在门脉期或延迟期评估,应用普美显®时在门脉期评估,该病灶普美显®门脉期强化程度与肝实质相仿,不符合选项B ;门脉期病灶周边包膜部分强化,符合选项C;病灶行手术切除、无随访,不符合选项D;故答案为A、C。

问题2:A,B,C,D

解析:病灶T2WI呈稍高信号,符合选项A;ADC呈稍低信号、DWI呈稍高信号,符合选项B;同反相位示病灶信号无明显增高或减低,符合C、D;肝胆期病灶与周边肝实质呈等信号,不符合选项E;故答案为A、B、C、D。

问题3:D

解析:病灶长径约22.6mm,具备非环状动脉期高强化、强化包膜的主要特征及稍高T2信号、弥散受限、病灶内不含脂、病灶内乏铁支持恶性征象(非HCC特异)的次要特征,依据LI-RADS2018,病灶归入LR-5,符合选项D。

问题4:A

解析:根据病灶主要及次要特征,将其归入LR-5。LR-5中约98%为恶性病变、95%为肝细胞癌,故该病灶最可能的诊断是A。

(肝4b段)肝细胞癌

手术名称:机器人辅助下肝叶切除术

术中发现病理:腹腔镜下探查可见肝脏质地尚可,术中超声示肝S4b段占位性病变,大小约2cm,边界清,术中超声可见肿瘤呈稍低密度影,紧贴第一肝门,术中超声未见剩余肝脏转移灶,腹腔内未见其他转移灶。

送检病理组织肉眼所见:肝组织两块A:6cm×6cm×3cm,切面呈结节分叶状,未见肿块,B:4cm×3cm×2cm,切面见3cm×2cm囊腔,内壁粗糙呈黄色,另见肿块样碎组织3cm×2cm×1.5cm一堆。

病理诊断:(肝4b段)肝细胞癌(肿块大小:3cm×2cm,以细梁型及粗梁型为主),Edmondson-Steiner分级:Ⅱ级(中分化);癌旁组织内未检出微血管侵犯(MVI评级:M0);肝脏手术切缘未见癌累及;周围肝组织呈慢性肝炎肝硬化改变(分级分期:G2S4)。

该患者乙型病毒性肝炎病史4年,为HCC高危患者,符合LI-RADS2018适用人群。

病灶长径约22.6mm,具备非环状动脉期高强化、强化包膜的主要特征及稍高T2信号、弥散受限、病灶内不含脂、病灶内乏铁支持恶性征象(非HCC特异)的次要特征,依据LI-RADS2018,病灶归入LR-5。

LR-5中约98%为恶性病变、95%为肝细胞癌,最终得出肝细胞癌诊断。

Dushyant V. Sahani, Anthony E. Samir. Abdominal Imaging. Singapore. Elsevier. ISBN:978-1-4160-5449-8.

绝大多数肝细胞癌在肝胆期相对于肝脏实质表现为低信号,而本例中病灶在肝胆期呈等信号

普美显,一种用于MRI的肝胆特异性造影剂,在肝脏病变的诊断和鉴别诊断中变得越来越重要。该造影剂能被功能正常的肝细胞摄取,因此肝实质在肝胆期明显强化,而没有功能正常肝细胞的肝脏病变通常表现为低信号。

一些肝脏病灶在肝胆期表现为高信号,可能机制如下:

  • 增生肝细胞的摄取:FNH、FNH样结节、NRH

  • 瘤周造影剂潴留:肝细胞癌,胃肠道间质瘤、神经内分泌肿瘤

  • 造影剂在细胞外间隙的潴留:纤维性肿瘤、血管瘤

  • 肿瘤细胞的摄取:肝细胞癌(例如,绿色肝癌);肝腺瘤(例如,β-catenin激活型,炎症型)

  • 肿瘤内胆管的强化:恶性淋巴瘤、IPNB

Fujita Nobuhiro,Nishie Akihiro,Asayama Yoshiki et al. Hyperintense Liver Masses at Hepatobiliary Phase Gadoxetic Acid-enhanced MRI: Imaging Appearances and Clinical Importance .Radiographics, 2020, 40: 72-94.

瘤周造影剂潴留通常表现为肝胆期病灶周边的环形强化。

73岁女性HCC患者,左图是病灶动脉期可见强化,右图示病灶肝胆期呈低信号,周边可见高信号环、提示瘤周造影剂潴留

HCC肝胆期呈现高信号可能与β-catenin和肝细胞核因子4α的活化有关。

肝胆期高信号HCC OATP1B3 (普美显®摄取转运蛋白)的表达较肝胆期低信号HCC高。

与肝胆期低信号HCC 相比,肝胆期高信号HCC恶性程度及复发率更低。

在组织病理学上,能观察到伴有胆汁栓塞(黄箭)的假腺增生模式(黄色箭头),也称为绿色肝癌。

79岁男性HCC患者,伴乙肝相关肝硬化

我们重点讨论了肝脏特异性对比剂增强后,肝细胞癌的主要征象、次要征象,以及肝细胞癌肝胆期呈高信号的原因。

充分熟悉、认识这些征象,有助于避免或减少在临床工作的误诊。

需要注意这些征象不能单独使用,需结合其他序列和临床、影像学资料进行综合分析。

华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科,是集医疗、教学和科研为一体的大型综合性科室,是高教部国家重点专科培育学科、国家卫计委临床重点专科、国家首批住院医师规范化培训基地,所属实验室系湖北省分子影像重点实验室。

目前拥有,14台数字X线机、乳腺三维断层摄影机,9台高端多层螺旋CT,高场、超高场MRI设备12台(1.5 T 6台,3.0 T6台),承担X线、CT、MR的影像检查技术及综合诊断工作。

科室学科带头人在国内学会地位显赫,分别担任中华医学会放射学分会副主任委员、常务委员;中华放射技术学会主任委员等职。全科共承担国家级、省部级和市级等多项科研、教学课题,取得数项中南地区和省内专利技术,其中中药白芨肝癌的介入诊疗、TIPS门腔分流术、MR神经成像等技术均为国内首创,获得过多项国家级、省部级科研成果奖励。

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