加味桂枝茯苓丸治疗窦性心率过缓的临床研究

（1.南华大学附属南华医院  湖南衡阳  410007）
摘要：目的　通过观察加味桂枝茯苓丸治疗窦性心率过缓的临床疗效，初步探究其治疗窦性心动过缓作用机理。方法　将符合病例诊断标准的100例患者按照完全随机数字表分为试验组、对照组各50例，试验组给予加味桂枝茯苓丸治疗，对照组给予西药常规治疗（硫酸阿托品），治疗2个疗程后，观察临床疗效、心电图改善情况以及有无不良反应。结果　两组在心动过缓疗效比较中，心率、心电图疗效、24h动态心电图试验组均优于对照组，两组有显著性差异（P<0. 05）。静息状态下心率比较，在起效时间上试验组稍慢于对照组，但治疗效应维持较长，停药后症状未见反复。于中医临床症状疗效比较中，试验组治疗的总有效率为96.00%，对照组为68.00%，试验组显著优于对照组（P<0.05），患者在心悸、胸闷、神疲乏力、少气懒言等症状方面改善优于对照组。结论　中药加味桂枝茯苓丸治疗临床效果显著，是治疗窦性心动过缓的有效方剂，能够提高窦性心率，改善心功能，疗效明确，作用持久，治疗期间未出现不良反应。
关键词：加味桂枝茯苓丸；窦性心率过缓；临床观察
Clinical Study on Modified Guizhi Fuling Pill in Treating Sinus Heart Slowness
Liu Meifang1
（Nanhua Hospital Affiliated to Nanhua University，Hengyang，Hunan Province 421000，E-mail：[e-mail]）
Abstract：Objective：To observe the clinical effect of Jiawei Guizhi Fuling Pills in the treatment of sinus bradycardia and to explore its mechanism of sinus bradycardia.Methods 100 patients who met the diagnostic criteria were divided into experimental group and control group according to the complete random number table. The control group was treated with Guizhi Fuling pill. The control group was treated with conventional western medicine（atropine sulfate）After treatment，observe the clinical efficacy，electrocardiogram improvement and whether the adverse reactions. Results The heart rate and electrocardiogram were significantly higher in the two groups than those in the control group（P <0.05）. Resting state of heart rate comparison，the onset time in the test group was slightly slower than the control group，but the treatment effect remained longer，no symptoms after stopping. The total effective rate was 96.00% in the experimental group and 68.00% in the control group. The patients in the experimental group were significantly better than those in the control group（P <0.05）. The patients were treated with palpitations，chest tightness，Shenpi fatigue，less gas Lazy words and other symptoms improved better than the control group. Conclusion Chinese medicine Jiawei Guizhi Fuling Pill is effective in treating sinus bradycardia. It can improve sinus heart rate，improve heart function，clear effect，long lasting effect，and no adverse reaction during treatment.
Key words Modified Guizhi Fuling Pill；sinus heart rate hyperactivity；clinical observation

心律失常是临床常见的心血管疾病或并发症状。种类繁多，病因复杂，临床表现轻重不一，从心电图表现大致可分为缓慢性心律失常和快速性心律失常两大类[1-2]。其中缓慢性心律失常患者常表现为心慌、乏力、胸闷、头晕、一过性的黑矇、晕厥等症状降低患者生活质量，甚至因心脏停搏或继发室颤而导致死亡。而对其的治疗上，西医除病因治疗外，目前临床常用药物治疗包括阿托品、山莨菪碱、氨茶碱等，在一定程度上可缓解病情，提高心率，但长期服用过程中，患者常无法耐受药物副作用，停药后病复如初。心脏起搏器安装也存在局限性，它虽能明显改善患者临床症状但尚无提高患者总体生存率。近年来，中医药在治疗缓慢性心律失常方面发挥独特优势[3]。依据疾病的病因病机，综合患者机体禀赋，整体把握、辨证论治取得一定的临床疗效，成为安全有效的治疗手段，可有效改善患者症状，干预病程进展，维护心脏正常生理功能。
        1 临床资料
        1.1一般资料
        全部病例来自2014年3月-2017年4月期间于南华大学附属南华医院中医科收住的窦性心动过缓的患者，共100例，其中男性56例，女性44例；年龄45-88岁，平均（65.21±6.91）岁；病程1-10年。按照随机数字表法将患者分为试验组和对照组，其中试验组50例，男30例，女20例；年龄47-82岁，平均（66.13±7.12）岁；病程14个月-9 年。对照组50例，男26例，女24例；年龄46-78 岁，平均（64.89±3.54）岁；病程12个月-20年。所有患者均符合《中药新药临床研究指导原则》及《心律失常中西医诊疗学》中的诊断标准[4]，心率在40-60次/分，同时伴有不同程度的临床症状者；心电图显示为窦性P波，PR间期在0.12-0.21s，QRS波形正常，T-P段显示延长；24小时动态心电图显示心搏次数小于86400次。排除严重心率失常及其他心脑血管疾病者，剔除合并肝肾功能损害严重和造血系统疾病者。两组患者性别、年龄、心率、症状等方面比较没有明显差别，具有可比性。（P>0.05）。
        1.2治疗方法
        对照组给予西医常规对症治疗，常规治疗方法药用硫酸阿托品片（世贸天阶制药有限公司生产，生产批号20141223），口服，0.3 mg /次，3次/d。观察过程中，停服其他可能影响心率的药物，合并其他疾病必须服用的药物可维持不变。
        试验组，内服中药汤剂：四逆汤合桂枝茯苓丸，药物组成：制附片15g（先煎）、干姜10g、肉桂10g、麻黄8g、桂枝10g、茯苓10克、桃仁10g、赤芍10克、生地15g、丹皮8g、山楂10g、大枣10g、甘草6g，上述药物均来自湖南中医药大学第一附属医院中药房，药源固定，水煎服，日一剂，分2次温服。
        两组均以15天为1个疗程，治疗时间为2个疗程。观察期间保持清淡饮食，饮食和生活规律同前，观察过程中若出现心率变化较大，可以调整药物用量。
        1.3疗效评判标准
        中医证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，以患者心悸、胸闷、神疲乏力、少气懒言及舌脉象为观察指标，依据轻重程度进行证候积分。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：临床症状明显好转或基本消失，70%≦疗效指数<90%；有效：临床症状有所好转，30%≦疗效指数<70%；无效：患者症状较治疗前未见明显改善，疗效指数<30%。
        心电图疗效标准 依据《常见心率失常病因严重程度及疗效制定标准》[6]，显效：心率恢复正常，窦性心率提高20%或以上，无房室传导阻滞，心电图示正常；有效：心率增加10%-20%，房室传导阻滞情况减轻，心电图略有改善；无效：窦性心率提高不足10%或未见明显变化。
        1.4安全性指标
        治疗前后对患者血、尿、粪便常规及肝肾功能，心电图变化情况进行检测，随时记录用药期间出现的不良反应[7]。
        1.5 统计学分析处理
        收集的资料数据，采用SPSS18.0软件进行分析，数据中计量资料统一用（（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，对计数资料采用卡方检验、秩和检验等相应的统计处理方法。P<0.05，为差异有显著性，具有统计学意义。
        2 结果
        试验组和对照组在治疗前后对窦性心动过缓的综合疗效比较中治疗组有效率95.00%，对照组81.67%，经秩和检验，二者间有显著性差异，治疗组优于对照组（P<0.05），说明试验组窦性心动过缓临床疗效较好。见表1。静息状态下心率比较，在起效时间上试验组稍慢于对照组，但治疗效应维持较长，停药后症状未见反复，心率无明显变化（P>0.05），对照组出现心率减慢，恢复至治疗前水平，见表2。在24小时动态心电图疗效比较中，两组治疗后心率均较治疗前增长（P<0.01），两组间比较，试验组改善情况优于对照组（P<0.05），存在统计学意义，见表3。

3 讨论
        查阅古籍，文献中无窦性心动过缓这一病名的论述，依据患者的临床证候特点，其当属于中医学中“心悸、怔忡”、“眩晕”、“胸痹”等范畴[8]。虽涉及疾病较多，然其病性当为本虚标实，病位在心，根本在于肾，病证类型多为阳气虚损、痰瘀交阻型。《金匮要略》中记载：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，明确其为阳气虚损、阴血不足之证；成无己《伤寒明理论》曰：“其气虚者，应阳气虚弱，心下空虚，内动则为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，痰水内停，心不自安，则发为悸也。[9]”提出了心悸的病因为气虚、痰饮阻滞。笔者临证中发现，本病多发于年老体弱者，年过五十，阳气自半，阴血亏虚，心阳不振，温煦推动之能不行，血脉无力鼓动，又得心阴不足，心失所养，营血亏损，脉道失充[10]。下焦之肾，伏于腰府，内寄相火，乃存脏腑之元阴元阳，肾阳为诸阳之本，心肾相交，若肾阳不足，无力上行温煦心阳，亦致心搏失常、血脉亏虚。本虚之候有虚损症状相应，然气、血、水于人体周流不息亦赖于阳气推动，阳虚气弱，无法运化水谷津液，清阳不生、浊阴舍脉，痰浊阻滞，气血运行失畅，留而成瘀，进而阻滞气机，产生气滞、痰浊、瘀血停滞于内的症候表现。
        治病必求于本，综合窦性心动过缓的发病特点，其基本病机为气虚血瘀证，因心肾阳虚，温煦失能、推动无力，阳虚则内寒，寒客于脉中，进而导致气行不畅、瘀血阻滞，并可郁生水饮、痰浊等病理产物。辨证治疗上当以温阳益气、培固其本，以温阳主剂四逆汤为主，附子，大辛大热之品，有回阳救逆之效，其温阳通脉之力无它药可替；配以干姜守而不走，两药相合温煦之力增；肉桂辅以温肾助阳；加用少量麻黄，顺其发散之力，引药上行、振奋心阳。同时结合活血化浊，通络治标，以桂枝茯苓丸为主方，方中桂枝宣通心阳，助阳通脉；桃仁、赤芍活血化瘀、祛除瘀阻；茯苓、山楂健脾化湿、行气散瘀，消除血痞气块；于温阳之中佐用丹皮、生地，滋阴养血、温而不燥，防止阴火上炎；大枣、甘草相配可补益脾气、调和阴阳、滋化气血。诸药相配，温阳益气、活血通络，刚柔并济、动静相宜，使阳气复、心脉通，阴阳相济、心悸自平。
        本研究依据中医气血阴阳的相关理论、脏腑生理特性及窦性心动过缓的临床特点，提出以四逆汤和桂枝茯苓丸温阳益气、活血化瘀，调整疾病阳气虚损、痰瘀交阻的病理状态。临床应用治疗窦性心动过缓50例，与西药常规治疗（硫酸阿托品）进行对比分析，试验组从整体上综合调整机体功能，明显改善患者临床症状，提高心率，治疗效果明显优于应用硫酸阿托品治疗的对照组（P<0．05），且疗效明确，作用持久，治疗期间未出现不良反应。因此，温阳益气、活血化瘀是中医药治疗窦性心动过缓有效治法，四逆汤合桂枝茯苓丸值得在临床中推广使用。

参考文献
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[3]马春燕. 益气温阳方治疗心肾阳虚型窦性心动过缓经验探析[J]. 中国民族民间医药，2015（20）：28-28.
[4]朱明军，王永霞. 心律失常的中西医结合治疗[J]. 中国中西医结合杂志，2011（3）：428-432.
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[6]张云娜. 缓慢性心律失常中医辨证治疗方案研究[D]. 广州中医药大学，2011.
[7]胡宇才，王永霞，李彬，等. 参仙升脉口服液治疗心动过缓疗效及安全性系统评价[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2015（2）：137-141.
[8]鄢松君. 补中益气汤治疗窦性心动过缓随机平行对照研究[J]. 实用中医内科杂志，2015，v.29（12）：49-50.
[9]靳宏光，王义强，齐锋，等. 中医药治疗窦性心动过缓的研究进展[J]. 中华中医药学刊，2014（5）：1068-1070.
[10]陆丽霞. 窦性心动过缓的中医辨证与治疗[J]. 光明中医，2009，24（7）：1401-1403.
作者简介：刘美芳（1987-），女，硕士，南华大学附属南华医院中医科医师。