案例分享：PD-L1的检测为阴性，使用PD-1还会有效果吗？
“使用PD-1之前，一定要做PD-L1的检测吗？”
“PD-L1检测为阴性的话，使用PD-1就一定无效吗？”
答案是，“不一定！”
PD-L1确实是个很好的预测指标，但PD-L1检测本身确实存在一些问题。
最主要的原因是PD-L1分子地表达非常的动态，而且在肿瘤组织中分布不均匀，容易造成假阴性的结果。
另外，某些检测所用的抗体可能灵敏度不够，也容易造成假阴性。
所以，对于PD-L1检测为阴性的患者，使用PD-1仍可能存在有效率，但相比PD-L1高表达的患者，有效率会有所降低。
今日，来我司与澳门医院进行远程视频会诊的，是一名肺癌晚期伴多发骨转的患者家属。这位家属，是带着大多数人都存在的疑问与医师会诊的。
比如：“没有PD-L1的表达，还可以使用PD-1吗？有效率多高？”、“用O药好，还是K药好？”等等。
以下是这位肺癌患者家属与澳门医师的视频会诊内容的一部分，希望会给你揭开谜底。（小编提醒：病情因人而异，以下内容仅供参考）
【患者】：D先生，男，61岁
【疾病】：肺癌伴全身多发骨转移
【得病经过&检查结果】：
2016年10月：在上海市肺科医院确诊肺癌，病理为浸润性腺癌（左肺下叶肺腺癌1B期）
2016年10月10日：行左肺下叶切除术+肺癌根治术。
2016年10月31日：基因检测（组织）结果，KRAS突变阳性。
2017年3月：患者出现腰骶部疼痛，确诊骨转移后，盆骨处放疗10次，骨转针打过1次。
2017年6月12日：基因检测（组织蜡块）结果，EGFR19突变。
2017年7月：服用特罗凯至今两个月左右时间，效果不理想。
2017年8月：基因检测（血液）结果，EGFR19、KRAS、BRAF等全基因均未检测到突变。
2017年8月31日：腹部B超：肝内稍高回声，前列腺增生伴钙化。
2017年9月1日：胸水B超：左侧胸腔积液，右侧胸腔未见积液。胸部CT：左肺术后改变，左下肺条索灶伴左侧胸膜增厚伴少量胸水，前纵隔淋巴结肿大，考虑转移两肺慢支表现，右下肺多发条索灶及一小肺大泡，右水平裂稍增厚。
【视频时间】：2017年9月8日 9:30-10:30
【会诊问答】：
Q1:根据患者的病例情况，预计使用PD-1的效果好吗？
患者在去年做过PD-L1的检测，为阴性，再加上是有EGFR突变的肺腺癌，这种情况下使用PD-1的有效率可能为20-30%。
Q2:联合IDO抑制剂可以提高有效率是吗？
目前IDO还没有上市，在临床试验期。患者可以选择化疗方案（培美曲塞+卡铂）联合PD-1治疗，有效率会翻倍，55%左右。
Q3:患者比较排斥化疗，从确诊到现在从未做过化疗，如何解决？
尽量做一下患者的思想工作，可以尝试这种联合方案，因为这种联合的方案也不一定是需要化疗药一直打下去的，化疗和PD-1一起打了两次之后，化疗药可以停一下，然后单用PD-1，这样也会使有效率翻倍。
能同时打最好，如果患者不同意用化疗药，那么也可以先用PD-1，观察效果如何。如果评估效果不好，再加上化疗方案（培美曲塞+卡铂），化疗药在打PD-1之前用上和PD-1之后用上，有效率是差不多的。
Q4:目前患者肺部基本控制的稳定，但是纵隔淋巴结有增大，主治医师说可能是特罗凯无效导致肿瘤进展，建议阿法替尼也可以尝试，但是患者目前皮疹严重，可以用吗？
如果患者目前皮疹比较严重，从副作用方面和有效率方面考虑，建议选择PD-1会优于阿法替尼。阿法替尼的副作用比特罗凯更大一些，会加重皮疹。
Q5:患者目前最主要的不好控制的情况是骨转移，放疗了10次，骨转针打过一次，后因反复发烧无法继续骨转针，还有好的治疗方式吗？
建议用地诺单抗，是用于骨转移的药物，药物本身是基本没有副作用的，反复发烧的时候也可以正常注射，四周注射一次。
Q6:患者目前也一直在吃中药，对使用PD-1会有影响吗？
中医方面的，本人能给到的建议较少。但有个大前提就是，损伤肝、肾功能的中药类不要吃，因为PD-1也可能会出现对肝肾功能的损伤，尽量避免。
（小编注：网传陈列平教授指出黄芪会影响PD-1的疗效，也尽量避免，或遵医嘱）
Q7:根据患者这种情况，用O药好还是K药好呢？
根据临床使用效果，K药在肺癌上的效果会较好一些，另外患者之前有经过放射治疗，会增加使用PD-1的有效率。
Q8:患者体重目前61kg，使用k药要多少剂量呢？
根据推荐剂量，k药是2mg／kg，但根据家属描述，患者目前状态有些虚弱，可以先使用100mg的K药剂量，每三周打一针，观察效果和副作用情况。
以上内容，均为印塔国际工作人员实录。再次强调，病情因人而异，本次内容仅供参考。
这些问答或许并不能解决每位患者对于PD-1的疑问，那么如果想了解更多关于PD-1的“身世之谜”以及预估患者是否适合打PD-1，仅需两步：