胱氨酸结石的病因诊断和治疗--其三胱氨酸尿症的治疗

胱氨酸尿症的治疗富有挑战性。虽然可选择的治疗方案不是特别复杂,但达到患者较好的依从性较困难。胱氨酸结石的预防主要有两个目的:一是降低尿中胱氨酸浓度,二是减少尿中胱氨酸来源。需大量饮水,但与一般结石不同的是要保证每日尿量在3500ml。这样计算起来,几乎每天要不停地喝水,但没有办法。确实由于这种疾病的基因性特点,往往在较小年龄就形成结石，使他们的肾处于慢性结石及肾实质损失的风险中。Assimos及其同事(2002)检测了两个临床中心的40例胱氨酸尿症的患者,同时入选3964例草酸钙结石患者,比较两组肾功能情况。胱氨酸尿症结石患者组肌酐浓度明显高于草酸钙结石组。男性患者开放手术取石的较多,肾切除随肌酐浓度的增加而变化。

一、水化治疗

水化疗法是防治胱氨酸结石最简单而实用的方法。增加液体摄入可以降低尿中胱氨酸浓度。因为轻度胱氨酸尿(尿胱氨酸排泄量<250mg/24h)不会导致胱氨酸结石形成,所以可单用水化疗法来防治。成人每天尿量应维持在3L以上;儿童每天尿量应为40-50ml/kg(体重)。Dent等发现,单用水化疗法就可有效抑制2/3胱氨酸患者结石的活跃性。测定患者胱氨酸日排泄量也可以用来估计所需尿量,目标位是将尿中胱氨酸浓度降至300mg/L以下。通常维持3L/d的尿量需要饮用4L/d以上的液体。患者亦可通过自测尿比重来指导液体的摄入量,比重低于1.01是理想值。如果尿比重过高,应相应增加液体摄入。通常,尿中胱氨酸浓度在傍晚较高,同时尿pH值偏低,易于析出结晶,所以睡前饮水很有必要。有些矿物水富含碳酸氢盐,鲜橙汁富含枸櫞酸盐,这两种液体除可促进利尿外,同时还可提高尿pH值。这两种作用均有利于降低尿中胱氨酸的过饱和水平。

二、食物疗法

由于蛋氨酸是胱氨酸的前体物质,理论上减少富含蛋氨酸的饮食有助于减少尿中胱氨酸的排泄量。这些食品包括各种鱼、肉、蛋、奶、大豆、花生等。低蛋白饮食的蛋白摄入量不宜超过0.8g/(kg・d)。然而,由于低蛋氨酸食品的味道不佳,有些患者难以坚持长期服用,而且可能引起儿童缺碘和缺铁。不过也有人提出,大约96%所摄取的蛋氨酸并不以胱氨酸的形式从尿中排出,因此,更可行的办法是避免过多摄入高蛋氨酸食品。此外,尿中胱氨酸排泄量与钠盐摄入量呈正相关,每天摄入钠盐降至150mml时,尿中胱氨酸排泄量平均降低75mg/d,因而钠盐摄入量应限制在2g/d以下。

三、碱化尿液

中度尿胱氨酸排泄量增加,即尿胱氨酸排泄量250-500mg/d,应通过碱化尿液来控制。胱氨酸在尿中的溶解度具有pH值依赖性。然而,除非尿液pH值在7.5以上,否则朓氨酸的溶解性并不会明显增加。但若尿pH值高于7.2、理论上会诱发磷酸钙的沉淀,因此,尿液碱化疗法的治疗范围很窄。枸橼酸氢钾钠是一种常用的尿液碱化剂,服用剂量是将尿液pH值调整到7.0附近为宜。

四、螯合疗法 

对于重度胱氨酸尿,即胱氨酸排泄量>500mg/d或尿液的胱氨酸浓度大于300mg/L,则应加服胱氨酸结合剂。α-巯丙酰甘氨酸(硫普罗宁,α-MPG)是一种副作用较少的胱氨酸结合剂,含有一个巯基,解离后可与胱氨酸的硫化部位结合,当巯基二硫化置换后,可产生一个分子的半胱氨酸和一个分子的药物-半胱氨酸,两者的可溶性是胱氨酸的50倍。成人剂量应从每天250mg开始,然后根据胱氨酸的日排泄量逐渐递增,最大可加至1~2g/d。研究表明,长期使用α-MPG可使1/3的结石溶解,同时能防止85%患者的结石复发。该药的主要副作用是味觉障碍、皮肤过敏、药物性肾病,发生率约为20%,必要时应及时中止用药。由于巯基药物有致畸性,妊娠期间,尤其是在妊娠前3个月应避免使用这些药物。对妊娠期间过度活跃的胱氨酸结石,只能在妊娠3个月后使用巯基药物。

卡托普利是一种治疗高血压的血管紧张素转换酶抑制剂,亦含有一个巯基,与胱氨酸分子结合后可使胱氨酸的溶解度提高200倍。有人认为其疗效优于其他巯基药物,但也有人认为其疗效还不确定。该药主要适用于标准治疗失效或合并高血压者,剂量为75~150mg/d。其副作用的严重程度低于其他巯基药物,主要是引发低血压。但因患者常需水化疗法,故其降压作用可能会被血管扩容作用相抵消。