小三阳携带者，长期肝功能正常，病毒量低，需要抗病毒治疗吗？

昨日有网友咨询：黄医生好，我本人年龄48岁，长期小三阳无症状，无家族肝病史，肝功能正常，肝弹正常，甲胎蛋白正常，胆红素、蛋白等其他指标正常，DNA检测690。请问是否需要抗病毒治疗。谢谢！

这位朋友咨询的是乙肝携带者的抗病毒时机问题，可以简单回答下。乙肝携带者如果要发现抗病毒时机，一定要做好两点：

第一点就是做好定期的检查和随访。很多小三阳患者几年才做一次检查，发现肝功能正常，肝脏B超看起来也是基本理想，病毒量不高，就觉得目前病情稳定，对自己的管理变得更加疏忽。但是多次的随访和复查，才能发现各种指标的变化，对于病情的评估才有临床意义。

比如最常见的乙肝病毒DNA的随访，如果只做一次HBV DNA，发现只有3次方，或许会觉得不高，肝功能正常，自认为可以继续观察，但是随访几次发现，病毒量会出现明显变化，有时3次方，有时4次方，甚至有2次方，同时随访其他指标发现有时肝功能异常，肝脏B超的回声也会出现改变，甚至出现结节、脾大等情况，像出现这些指标的变化，如病毒量的明显变化，存在免疫清除病毒的可能，肝脏B超的回声改变，甚至合并结节、脾大等改变，一般提示肝炎活动的可能性大。如果没有做到定期随访和复查，是看不到这些指标的动态变化，有时会漏掉抗病毒时机的，造成延误治疗的风险。

第二就是要知道有哪些指标或因素影响抗病毒治疗的时机。

当前最新的指南提示，只要乙肝病毒阳性，肝功能异常（转氨酶升高）就可以抗病毒治疗，其中的转氨酶升高，需要及时排除有无乙肝病毒外的因素引起，最常见但就是脂肪肝、药物性肝损伤、饮酒等因素。

但是除了上面这种情况，还有一些特殊情况也要考虑抗病毒治疗。

1. 有肝硬化、肝癌家族史

指南推荐，乙肝携带者如果年龄超过30岁，但是有肝硬化、肝癌家族史，还是要积极抗病毒治疗。因为抗病毒治疗的目的还是尽快稳定肝脏基础，降低肝硬化、肝癌的发生风险。

其中有些网友经常向我咨询一个问题，自己是大三阳携带者，病毒量在7次方以上，甚至9次方，也在规范检查和随访，甚至也做了肝穿刺，没有明显的肝脏炎症，病情也很稳定，但就是有肝癌家族史，像这种处于免疫耐受期的大三阳携带者，有肝癌家族史，年龄超过30岁，也需要抗病毒治疗吗？

对于这种问题，要考虑乙肝病毒是很强烈的致癌因子。很多乙肝携带者尽管目前病情稳定，但是持续的乙肝病毒复制，对于有肝硬化、肝癌家族史这种遗传背景的人群来说，肝病进展会增加肝硬化、肝癌的发生风险，积极抗病毒治疗，尽快实现病毒转阴，维护肝功能的稳定，降低表面抗原水平，甚至转阴，才能最大程度地降低肝癌风险。

2. 本身到了肝硬化阶段

很多乙肝患者首次体检就是肝硬化，比如自觉腹胀，发现了肝硬化并腹水，或头晕、解黑便，做胃镜发现食管静脉曲张，或者查血常规提示血小板明显减少等众多情况。出现这种就诊晚的原因还是不够重视自身肝病的管理，很多人对我说过，黄医生，我20年前都检查过了，是有乙肝，但是当时不用治疗，我的肝病很稳定，再说我自己也没有症状等等。临床上真的见到了很多没有及时随访，首次就诊就提示病情进展了肝硬化的病例。

为什么肝功能正常，甚至病毒量没有明显变化，也会悄悄地进展到肝硬化？主要原因是有持续存在的肝炎活动，不是所有的肝炎活动都是明显或剧烈的，很多患者对转氨酶明显升高，出现了临床症状的肝炎活动有很好的判断。但是如果自身免疫激活不够强，免疫清除病毒的强度不会明显引起生化指标的异常（或者错过了生化指标异常的检查时间），这种长时间的肝炎活动，就可以进展到肝硬化，

只要乙肝进展到肝硬化，一经确诊，就需要马上抗病毒治疗，并且不建议停药，尤其在当前的治疗条件下。为什么呢？因为从病理学上看，肝硬化就是癌前病变阶段，这个阶段进展到肝癌相比较乙肝，风险已经增加。

另外，乙肝进展到肝硬化，就算积极抗病毒治疗，实现了乙肝病毒转阴，但是还存在纤维化进展的风险，因为肝星状细胞活化后，即使没有炎症及其细胞因子的作用，还是可以通过自分泌和旁分泌途径，星状细胞仍能持续表达细胞外基质，使纤维化得以延续，所以需要抗纤维化的治疗。

3. 存在明显肝纤维化或纤维化进展。

实际的临床操作中，诊断肝纤维化选择肝穿刺做病理检查的病例不多，主要原因还是有创检查，很多患者不愿意接受。目前无创诊断肝纤维化最主要的还是综合肝弹、影像学检查、生化指标以及较详细的病史，才能更准确的评估肝脏基础。如果乙肝携带者随访肝功能一直正常，但是影像学检查或肝硬度提示有明显纤维化，甚至出现了血小板的下降、白蛋白（或前白蛋白）的降低等情况，没有其他原因可以解释，一般提示乙肝进展到肝纤维化、甚至早期肝硬化的可能性大。这个时间需要积极抗病毒治疗。

4. 年龄因素也是关键。

近几年的研究提示，病毒量达到3次方及以上，年龄超过40岁的小三阳携带者，存在肝病进展的风险较大，很多表现肝功能正常，没有临床症状，但是肝硬度或肝穿刺检查提示有明显纤维化。这类人群如果只是根据转氨酶是否升高决定抗病毒治疗，有可能也会延误抗病毒治疗。如果自己有强烈的抗病毒意愿，年龄超过40岁，多次随访发现病毒量长期在3次方以上，尽管肝功能正常，也可以考虑抗病毒治疗。

总之，谷丙转氨酶基本正常的慢性乙肝病毒携带者，一定要做好肝功能的随访，尤其是谷丙转氨酶轻度异常者以及有肝硬化、肝癌家族史的患者，必要时也得做肝脏病理性检查。一旦发现肝脏有活动性炎症，一经发现应及时抗病毒治疗，阻止病情进展。

谷丙转氨酶基本正常，但肝脏病理没有明显的活性性炎症，炎症程度小于等于1，这类人群不能仅依据谷丙转氨酶水平，或者以肝脏病理为唯一标准，还需要确认谷丙转氨酶的随访情况，以及病毒学的各种指标（如表面抗原水平，e抗原水平）和HBV DNA定量综合分析判断患者是否打破免疫耐受，如果已经打破，也要立即抗病毒治疗。