小三阳携带者,长期肝功能正常,病毒量低,需要抗病毒治疗吗?

昨日有网友咨询:黄医生好,我本人年龄48岁,长期小三阳无症状,无家族肝病史,肝功能正常,肝弹正常,甲胎蛋白正常,胆红素、蛋白等其他指标正常,DNA检测690。请问是否需要抗病毒治疗。谢谢!

这位朋友咨询的是乙肝携带者的抗病毒时机问题,可以简单回答下。乙肝携带者如果要发现抗病毒时机,一定要做好两点:

第一点就是做好定期的检查和随访。很多小三阳患者几年才做一次检查,发现肝功能正常,肝脏B超看起来也是基本理想,病毒量不高,就觉得目前病情稳定,对自己的管理变得更加疏忽。但是多次的随访和复查,才能发现各种指标的变化,对于病情的评估才有临床意义。

比如最常见的乙肝病毒DNA的随访,如果只做一次HBV DNA,发现只有3次方,或许会觉得不高,肝功能正常,自认为可以继续观察,但是随访几次发现,病毒量会出现明显变化,有时3次方,有时4次方,甚至有2次方,同时随访其他指标发现有时肝功能异常,肝脏B超的回声也会出现改变,甚至出现结节、脾大等情况,像出现这些指标的变化,如病毒量的明显变化,存在免疫清除病毒的可能,肝脏B超的回声改变,甚至合并结节、脾大等改变,一般提示肝炎活动的可能性大。如果没有做到定期随访和复查,是看不到这些指标的动态变化,有时会漏掉抗病毒时机的,造成延误治疗的风险。

第二就是要知道有哪些指标或因素影响抗病毒治疗的时机。

当前最新的指南提示,只要乙肝病毒阳性,肝功能异常(转氨酶升高)就可以抗病毒治疗,其中的转氨酶升高,需要及时排除有无乙肝病毒外的因素引起,最常见但就是脂肪肝、药物性肝损伤、饮酒等因素。

但是除了上面这种情况,还有一些特殊情况也要考虑抗病毒治疗。

1. 有肝硬化、肝癌家族史

指南推荐,乙肝携带者如果年龄超过30岁,但是有肝硬化、肝癌家族史,还是要积极抗病毒治疗。因为抗病毒治疗的目的还是尽快稳定肝脏基础,降低肝硬化、肝癌的发生风险。

其中有些网友经常向我咨询一个问题,自己是大三阳携带者,病毒量在7次方以上,甚至9次方,也在规范检查和随访,甚至也做了肝穿刺,没有明显的肝脏炎症,病情也很稳定,但就是有肝癌家族史,像这种处于免疫耐受期的大三阳携带者,有肝癌家族史,年龄超过30岁,也需要抗病毒治疗吗?

对于这种问题,要考虑乙肝病毒是很强烈的致癌因子。很多乙肝携带者尽管目前病情稳定,但是持续的乙肝病毒复制,对于有肝硬化、肝癌家族史这种遗传背景的人群来说,肝病进展会增加肝硬化、肝癌的发生风险,积极抗病毒治疗,尽快实现病毒转阴,维护肝功能的稳定,降低表面抗原水平,甚至转阴,才能最大程度地降低肝癌风险。

2. 本身到了肝硬化阶段

很多乙肝患者首次体检就是肝硬化,比如自觉腹胀,发现了肝硬化并腹水,或头晕、解黑便,做胃镜发现食管静脉曲张,或者查血常规提示血小板明显减少等众多情况。出现这种就诊晚的原因还是不够重视自身肝病的管理,很多人对我说过,黄医生,我20年前都检查过了,是有乙肝,但是当时不用治疗,我的肝病很稳定,再说我自己也没有症状等等。临床上真的见到了很多没有及时随访,首次就诊就提示病情进展了肝硬化的病例。

为什么肝功能正常,甚至病毒量没有明显变化,也会悄悄地进展到肝硬化?主要原因是有持续存在的肝炎活动,不是所有的肝炎活动都是明显或剧烈的,很多患者对转氨酶明显升高,出现了临床症状的肝炎活动有很好的判断。但是如果自身免疫激活不够强,免疫清除病毒的强度不会明显引起生化指标的异常(或者错过了生化指标异常的检查时间),这种长时间的肝炎活动,就可以进展到肝硬化,

只要乙肝进展到肝硬化,一经确诊,就需要马上抗病毒治疗,并且不建议停药,尤其在当前的治疗条件下。为什么呢?因为从病理学上看,肝硬化就是癌前病变阶段,这个阶段进展到肝癌相比较乙肝,风险已经增加。

另外,乙肝进展到肝硬化,就算积极抗病毒治疗,实现了乙肝病毒转阴,但是还存在纤维化进展的风险,因为肝星状细胞活化后,即使没有炎症及其细胞因子的作用,还是可以通过自分泌和旁分泌途径,星状细胞仍能持续表达细胞外基质,使纤维化得以延续,所以需要抗纤维化的治疗。

3. 存在明显肝纤维化或纤维化进展。

实际的临床操作中,诊断肝纤维化选择肝穿刺做病理检查的病例不多,主要原因还是有创检查,很多患者不愿意接受。目前无创诊断肝纤维化最主要的还是综合肝弹、影像学检查、生化指标以及较详细的病史,才能更准确的评估肝脏基础。如果乙肝携带者随访肝功能一直正常,但是影像学检查或肝硬度提示有明显纤维化,甚至出现了血小板的下降、白蛋白(或前白蛋白)的降低等情况,没有其他原因可以解释,一般提示乙肝进展到肝纤维化、甚至早期肝硬化的可能性大。这个时间需要积极抗病毒治疗。

4. 年龄因素也是关键。

近几年的研究提示,病毒量达到3次方及以上,年龄超过40岁的小三阳携带者,存在肝病进展的风险较大,很多表现肝功能正常,没有临床症状,但是肝硬度或肝穿刺检查提示有明显纤维化。这类人群如果只是根据转氨酶是否升高决定抗病毒治疗,有可能也会延误抗病毒治疗。如果自己有强烈的抗病毒意愿,年龄超过40岁,多次随访发现病毒量长期在3次方以上,尽管肝功能正常,也可以考虑抗病毒治疗。

总之,谷丙转氨酶基本正常的慢性乙肝病毒携带者,一定要做好肝功能的随访,尤其是谷丙转氨酶轻度异常者以及有肝硬化、肝癌家族史的患者,必要时也得做肝脏病理性检查。一旦发现肝脏有活动性炎症,一经发现应及时抗病毒治疗,阻止病情进展。

谷丙转氨酶基本正常,但肝脏病理没有明显的活性性炎症,炎症程度小于等于1,这类人群不能仅依据谷丙转氨酶水平,或者以肝脏病理为唯一标准,还需要确认谷丙转氨酶的随访情况,以及病毒学的各种指标(如表面抗原水平,e抗原水平)和HBV DNA定量综合分析判断患者是否打破免疫耐受,如果已经打破,也要立即抗病毒治疗。

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