老年人卒中预防，他汀治疗需兼顾疗效与安全性

编者按

中国卒中人群庞大，他汀显著降低卒中风险

一项回顾1990~2010年中国总体疾病负担变化的研究发现，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因，2010年致死人数高达170万^[1]。而且，卒中的致死率高，约有3/4的患者丧失劳动能力，40%的患者重度残疾；每年医疗费用高达200亿，给家庭和社会造成巨大的经济负担^[2]。此外，我国卒中复发率高，中国卒中登记数据库研究发现，卒中患者1年复发率高达20%^[3]。

一项关于他汀类药物与其他预防策略联合应用的荟萃分析^[4]纳入23项随机试验共165 792例患者。其中，23项关于卒中一级预防研究的分析结果显示，他汀显著降低首发卒中风险19%（P<0.0001）；对4项涉及卒中二级预防的研究分析显示，他汀显著降低再发卒中风险12%（P=0.003）（图1）。因此，既往诸多他汀用于卒中预防的研究均一致性显示，他汀用于卒中一级和二级预防均显著获益，进一步巩固了他汀在卒中防治中的地位。

图1. 他汀显著降低卒中首发及复发风险

一项研究纳入12 689例缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性^[5]。结果发现，住院时开始使用他汀类药物治疗的卒中患者与持续未使用者相比，1年生存率提高45%；此外，卒中发作前使用他汀类药物预治疗与无预治疗相比，有预治疗患者卒中后第1年生存率提高15%。

中国卒中老年人居多，他汀治疗需兼顾疗效与安全性

调查发现，我国80%以上的卒中患者为老年人^[6]。《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》（简称“中国专家共识”）^[7]指出，鉴于老年人心血管疾病的整体危险增加，治疗血脂异常的绝对获益增加，故推荐参考中国成人血脂异常防治指南，根据老年患者的血脂水平和合并的危险因素确定治疗策略及血脂的目标水平。共识强调，多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物血脂即可达标。

《2014中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》^[8]指出，流行病学研究与现有临床试验显示，由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，并且中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者LDL-C达标，因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗。其中，氟伐他汀40 mg BID和氟伐他汀缓释片80 mg是该专家建议推荐的中等强度他汀之一。研究发现，原发性高脂血症患者使用氟伐他汀治疗，LDL-C水平自基线下降达38%^[9]。

氟伐他汀降脂疗效确切且安全性高，是卒中患者的安心之选

中国学者开展的一项研究入选90例脑梗死患者，随机平均分至对照组、氟伐他汀40 mg组和80 mg组，治疗6个月。结果发现，氟伐他汀80 mg显著降低LDL-C水平，使其降至2.6 mmol/L以下^[10]。另一项在300例血脂异常合并脑梗死或短暂性脑缺血发作的中国患者中研究发现，氟伐他汀降脂治疗能够减少缺血性脑血管病复发风险，甚至优于阿司匹林（图2）^[11]。一项对30项氟伐他汀相关RCT研究的汇总分析评价氟伐他汀在<65岁和≥65岁患者中的疗效与安全性。结果显示，在年龄≥65岁的老年患者中，与安慰相比，氟伐他汀显著降低主要不良心血管事件风险达26%^[12]。

图2. 氟伐他汀降脂治疗减少缺血性脑血管病复发风险

中国专家共识强调，老年患者使用他汀治疗安全性尤为重要^[7]。荟萃分析显示，相较于其他一些他汀有不同程度的不良事件风险增加，氟伐他汀的安全性与安慰剂类似^[13]。2019 ESC/EAS血脂指南指出，通过CYP3A4代谢的他汀由于药物间相互作用可能会产生不良反应，需要特别注意^[14]。辛伐他汀、阿托伐他汀等主要经CYP3A4代谢，与抑制CYP3A4酶的药物合用时，他汀类药物的血药浓度升高，系统暴露增加，导致不良反应如肌病的发生风险增加^[15]。而氟伐他汀主要经CYP2C9途径代谢，更少发生药物间相互作用，不良反应风险更低。

总结

我国为全球卒中第一大国，且80%以上卒中患者为老年人。循证证据证实，他汀类药物在卒中患者一级预防和二级预防中的获益明确。专家共识建议，多数老年患者使用中等强度的他汀类药物血脂即可达标；关注安全性尤为重要，如肌肉症状和药物相互作用。氟伐他汀80 mg显著降低LDL-C幅度达38%，减少卒中患者不良事件发生风险，更少发生药物间相互作用，不良反应风险更低。

参考文献

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