肩关节半脱位的康复治疗

脑卒中患者肩关节半脱位是偏瘫的主要合并症之一，也是卒中患者康复治疗中较难处理的问题，严重影响患侧上肢功能的恢复。早期综合治疗是预防和治疗的关键，很大程度改善和促进患肢功能的恢复。

脑卒中患者发病早期，通常表现为肩胛带肌肉瘫痪，肌张力降低，上肢向下脱垂，使得肩关节囊和韧带松弛而被牵拉；当患者坐位或立位时由于重力作用，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关节半脱位；弛缓期过后随着痉挛的出现，肩胛骨后撤和肱骨头内收内旋，影响了肩关节的协调运动，也会导致在上举和外展等运动时造成肩部软组织受压和疼痛。

我们在早期治疗肩关节半脱位中的重点往往只是针对瘫痪的肩胛带肌肉，而忽略了矫正肩胛骨的姿势和肩关节的对位关系。这样治疗的临床治疗的结果通常是不让人满意的。因为很多卒中患者在痉挛期和恢复期时，肩关节半脱位的症状已经好转，随之出现的肩胛骨后撤、肱骨头内收内旋、步行时呈现双肩不等高、脊柱呈Ｓ型或Ｃ型的异常步态。这些问题往往给偏瘫患者恢复期的康复训练过程中增加了更大的障碍。

所以在卒中患者肩关节半脱位出现的早期，我们要一方面矫正肩胛骨的姿势和肩关节的对位关系，另一方面增强肩胛带肌肉的力量。

只有这样才能使卒中患者在以后的康复道路上越走越顺，越练越轻松。

肩关节半脱位的诱发因素：

肩关节天生就是不稳定的，⅔的肱骨头位于关节盂外。

• 正常情况下，肩胛骨关节盂是朝向上、前、外侧。

• 当上臂处于内收位时，关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头的侧向移动，也防止了向下脱位。称其为“肩关节的锁定机制”。

• 当肱骨外展时，该锁定机制不再起作用。

• 保持关节稳定几乎完全依赖于旋袖肌。

• 防止盂肱关节脱位最主要的是肌纤维水平走向的肌肉，特别是冈上肌、三角肌后部肌纤维和冈下肌。

 肩关节半脱位的原因：

肩胛骨姿势异常导致肩关节锁定机制的破坏前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋前的共同作用，其拮抗肌—胸小肌张力增高，导致肩胛骨下旋，由于肩胛骨下旋，改变了肩胛骨关节盂正常朝上、前、外侧的情况，使肱骨在体侧相对于肩胛骨来说处于外展位，这时的关节囊不再被拉紧，肱骨头也就容易向下滑出关节盂。肩袖无力冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩，无法激活以取代已经松弛的关节囊的作用，因此脱位就不可避免。

如何诊断

目前引用较多的是Tepperman等1994年提出的SHS临床诊断标准。

①肩部静止或活动时出现疼痛。

②手和腕部水肿。

③手部血管舒缩功能改变。

④腕、掌指关节、指间关节触痛。

上述肩和手的症状全部出现为临床确定的SHS,若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和/或腕部触痛为临床可能的SHS。

治疗方法

体位摆放：良肢位摆放，防止肩和手的损伤

将患肢抬高，防止患手长时间处于下垂位；维持腕关节于背屈位，可采用上翘夹板固定腕关节。卧位时，将上肢平放，远端抬高与心脏平齐，手指放开，半握空拳，可置一圆形物体于手掌中。此姿势可促静脉血的回流。各种体位摆放均应避免腕屈曲。

治疗的目的：

1.通过矫正肩胛骨的位置而矫正关节盂的位置，以恢复肩关节原有的锁定机制。

2.降低神经系统不利的张力，以便使肩关节能复位，恢复肌肉的保护性活动。

3.刺激肩关节周围稳定肌的活动及张力。

4.在不损伤肩关节及周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。

5.在日常治疗中保护易受伤的肩关节。

 矫正肩胛骨的姿势：

Ａ 颈区神经系统张力降低型——该型瘫痪侧的肩胛带和健侧相比相对偏低，同时肩胛骨下降、下回旋。

所以矫正肩胛骨的姿势就需要在抑制肩胛骨下降、下回旋的肌肉高张力之后（见图一）。

教患者向前上提肩，朝他鼻子的方向。这样可使肩胛骨上回旋和前伸，关节盂朝向上、前、外侧，重新建立肩关节被动锁定机制。

另外治疗师可以运用一些以躯干为近端、以肩胛骨为远端的活动来解除肩胛骨的痉挛状态，例如通过患侧上肢的负重向两侧转移重心；通过手法向需要的方向活动肩胛骨；当运动肩胛骨至充分上举并前伸时，治疗师必须运动患者双肩向前伸，否则健侧肩将后旋，患侧前伸只是表面现象，并不完全。

在日常治疗中保护易受伤的肩关节

不仅在被动运动手臂或者其它治疗性活动中必须避免引起疼痛，而且在帮助患者在床上移动或转移到轮椅上时也要避免引起疼痛。

整个康复小组都必须了解这种潜在的危险，并在摆放体位、帮助患者移动或在日常生活活动中认真指导以保护好患者的肩关节。

医师在检查肩关节活动度及位置时，如果从远端抬起手臂而没有支持近端的肱骨头，也可能损伤易受损伤的结构。

患者的亲属也同样重要，在他们在每日帮助患者时也可能不经意地损伤肩关节。