「知识」透析患者高血压三 王钧
降压药： 有很多血液透析患者需要使用降压药。使用降压药可能有显著临床获益，包括死亡率降低。以下的降压药物推荐只作为参考，具体还需要根据患者具体情况调整，指南一直将钙拮抗剂作为降压药物的一线应用。对于单纯透析未能充分控制高血压的患者，我们倾向于将β受体阻滞剂作为一线药物，虽然一些研究显示，血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker, ARB)可降低血液透析患者的左心室质量，但如果患者达到最佳血压，我们并不认为这两种药物的心脏保护作用优于β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。大多数数据表明，ACEI和ARB都不能带来生存获益，但2项小型试验表明ARB可带来心血管方面的益处。
中枢神经系统抑制(使用可穿过血脑屏障的脂溶性药物时可能更明显)、高钾血症(尤其是使用非选择性β受体阻滞剂时)、心动过缓以及心力衰竭可能加重。此外，对于同时使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的患者，应谨慎使用β受体阻滞剂，因为通常会增强彼此的负性变时作用与负性肌力作用。如果β受体阻滞剂无效，我们的第二种药物选择为二氢吡啶类钙通道阻滞剂。如氨氯地平一次10mg，一日1次。对于透析患者，钙通道阻滞剂有效且耐受性较好，即使是容量过多的患者。仅有的一项前瞻性随机研究发现，与安慰剂相比，氨氯地平并不能改善高血压透析患者的总体生存率。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如，维拉帕米或地尔硫卓)对具有左心室肥厚和心脏舒张功能障碍的患者有效。然而，我们通常不会使用这类药物，因为与β受体阻滞剂同时使用时常出现药物相互作用且可能发生心动过缓。如果β受体阻滞剂联合钙通道阻滞剂无效，我们可加用ACEI或ARB。ACEI和ARB在透析患者中的耐受性良好，对收缩功能障碍所致心力衰竭患者或发生过急性心肌梗死的患者尤为有效。2006年美国肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease OutcomesQuality Initiative, KDOQI)指南建议，对于具有显著残余肾功能的透析患者，优选ACEI或ARB，因为这些药物可能有助于保留患者本身的肾功能。这方面的证据有限，我们通常不会改变对此类患者的整体治疗方法。难治性高血压对于一些透析患者，容量控制和初始降压药物都无效。这种情况下考虑的因素包括：同时使用可升高血压的药物(如NSAID)、肾血管性高血压、不依从药物治疗方案，以及多囊性肾病患者的囊肿扩大。如果无法找到可治疗病因，米诺地尔可能有效降低血压。中枢交感神经系统激动剂(如，甲基多巴和可乐定)对中枢神经系统有不良影响，现已较少使用。一些临床医生发现，可乐定贴片的疗效较好且患者的耐受性良好，但这并非普遍发现。盐皮质激素受体拮抗剂常用于具有难治性高血压的非透析患者。对于血液透析患者，我们通常不使用盐皮质激素受体拮抗剂，因为其可能具有引发高钾血症的风险。然而，有两项研究支持接受透析的患者应用盐皮质激素受体拮抗剂。持续性高血压的一个常见原因为不依从。长期不依从治疗(如，拒绝在家中使用药物)的高血压患者可能通过在透析室应用长效降压药获益。血液透析期间的高血压一些患者在透析后期(此时大多数多余液体已被清除)出现反常高血压。对于特定患者，该问题会间歇性出现，且发作频率变动很大。尚不明确其发病机制，但是一些证据表明，NO/内皮素-1平衡改变和/或内皮功能紊乱可能具有一定促进作用。有限的观察性证据表明，此类血压升高的结局不良。以上为透析患者高血压的病因，机制，诊断，和详细的处理方法，对各位在临床中的应用有很好的参考作用，同时对于广大因该问题困扰的患者也有科普的意义，谢谢大家收看收听，再见。
