马奕:J波综合征·365医学网

　　　　　　　　 1  概述和历史回顾
1.1  定义和同义名 
1.1.1  J波　  体表心电图（ECG）的 J 点，定义为QRS综合波结束和ST段起始的结合点（junction point, J），是整体心室肌除级结束和复级开始的一个标志点。J点抬高≥0.1mV, 时程≥20ms，向上圆顶样或驼峰样的偏离基线的波，称为J波【1-7】。J波是和R波同向的、QRS综合波结束后立即出现的、在R波主波向上的导联J 波向上。为了纪念上世纪50年代初，Osborn的开创性的对J波的观察和研究，J波也称为Osborn波【8】。J波是J点以后的一个小的挫顿波，是心室复极的初始部分，常伴有ST段的抬高，因此可以理解为J波就是ST段的初始部的抬高。
1.1.2  J波综合征　  J波综合征是以J波为特征的一组临床征候群, 包括Brugada 综合征(BrS)、预料不到的猝死综合征(sudden unexplained death syndrome or sudden unexplained nocturnal syndrome, SUDS) 、特发性室颤 (idiopathic ventricular fibrilation，IVT) 、早期复极(Early repolarization ,ER)和早期复极综合征; (Early repolarization Syndrome,ERS ) 、低温性J波(Hypothermia J wave, HTJW)和急性缺血性J波（acute ischemia J wave, AIJW）等【1-7】。,
1.2  概述　  J波的描述已有50多年，而J波综合征是2004-2009年在研究心电图J波的临床和离子流机制的过程中，逐渐形成的一个概念。 
　  凡是心电图有特征性J波，临床具有室性心动过速和心脏性猝死倾向的，没有 器质性心脏病，但也可以有器质性心脏病的一组临床征候群，通称为J波综合征。
　  1996年，Yan GX研究J波的发生机制时，证明了J波产生的离子流机制是瞬时外向钾电流（Transient outward current, Ito）外流增加，细胞电生理机制是动作电位的切迹增大而圆顶消失，并首次命名了Brugada综合征【1-3】。因此，逐渐认为J波综合征可以包括Brugada综合征、特发性室颤和早期复极综合征等，其J波发生的离子流机制都是瞬时外向钾电流（Ito）增加，心电图表现都是J点伴ST段抬高的J波形成，临床表现都容易发生室速和心脏性猝死等的本质是相同的临床症候群，故统称为J波综合征【1～32】。
　  自2004年以来，急性冠脉综合征的超急期急性缺血性J波（AIJW）引起临床心脏病学家和心电生理学家的更大的关注，证明其J波发生的离子流机制和临床特点和其他J波相同，也是J波综合征的一个重要类型。因此，最新的认识（J Heart Rhythm,2010; ）是将J波综合征，区分为遗传性和获得性二类：遗传性包括ERS和BrS；获得性包括急性缺血性J波（AIJW）和低温性J波(HTJW)。ERS再分I、II、III型： I型ERS J波位于V4-V6导联，常为良性,主要指通常的ERS；　II型 ERS J波位于 II、III、avF导联，可以发生室性心律失常；III型 ERS J波位于多个导联，容易发生室性心律失常。II型和III型包括了预料不到的猝死综合征(SUDS) 、特发性室颤 (IVT)等（见表1）。
1.3  溯源与发展
1.3.1  J波的历史回顾　  J波的历史可追溯到上个世纪。1920’s，Kraus报道了高钙血症时可出现J波。1938年，Tomashewski报道了低温患者可出现J波。 1953年，Osborn对低温时出现的J波进行了系统的动物实验研究和详细的论述，观察到低温条件下的J波与室颤相关，是预后不良的表现【8】。因此，许多学者将J波又称为Osborn波。同样，1936年 Shipley and Hallaran报告以J波为特征的ER和ERS，1961年Wasserburger 报告了200例健康ERS成人的J波的发生率2％左右【1-7】。
　  80年代在东南亚国家，尤其在泰国和菲律宾已经注意到伴有J波的年青男性在夜间睡眠时发生猝死（美国心脏性猝死注册登记中在80年代就有120例）【1-7】。1992年Brugada兄弟报告了8例心电图V1—V3右胸前导联的J点和ST段抬高，类似右束支传导组滞和发生心脏猝死的不明原因的一组征候群【9】。 1996年美籍华裔学者严干新教授在研究J波形成机制时首先将该征候群命名为Brugada综合征，并证明该综合证J波形成的离子流机制是瞬时外向钾电流（Ito）增加，其心电图特点是J点抬高，伴有ST段抬高，并且抬高的J点与ST段与T波的上升支融合为一体，呈弓背向下型，但QT间期在正常或偏短，容易发生二相折返【3】。　从此J波和J波异常与恶性室性心律失常关系的研究进入了新时期。
　  90年代以来，直到2004年三月，国内在J波和Bruguda综合征，有零散报告和综述，但将Bruguda 综合征的命名问题，误认为是由日本人命名的【10-11】。为此，2004年5月在北京《心脏性猝死学术研讨会》，由崔长琮报告了《美籍华裔学者严干新对Brugada 综合征的命名和发生机制的贡献》【12】，指出正如Antzelevitch和Brugada 三兄弟合写的“Brugada 综合征1992-2002 十年历史回顾”中清楚地写道【13】：“1996年，严干新和Antzelevitch在一篇关于心电图J波的细胞学基础的论文中，阐述了由Brugada兄弟发现的一个具有类似于右束支传导阻滞的ST段抬高(实际是增强的J波) 心电图特征的临床病征，并将此病征命名为“Brugada 综合征”。同年，Kobayashi及Miyazaki等人也随后使用同一名称”。说明世界电生理学家公认Brugada综合征是由华人学者严干新等首先命名的，到会的中国专家们对此有了共识,并由崔长琮和中华心律失常学杂志主编陈新教授筹备了《心血管离子通道病》专辑，系统的报告和讨论了J波和J波综合征【14，4，5】。
1.3.2  J波综合征的历史回顾
　  J波综合征（J wave Syndrome）一词，最早于2004年10月和12月，先后发表在中国的中华心血管病杂志和中华心律失常学杂志【4，5】。2000-2004年美籍华人严干新等和西安交大第一附属医院崔长琮等合作，并指导研究M细胞、长QT综合征和J波等的过程中，交流和讨论了各种征候群的J波。国内和胡大一、陈新、郭继鸿、杨杰浮等，国际和Antzelevitch等反复交流、由严干新等提出《J波综合征》的概念。认为伴有心电图J波和ST段抬高的BrS、IVT和ERS等临床征候群，可称为J波综合征，而且急性冠脉综合征的急性缺血性J波，和Bruguda综合征等J波的离子流机制，心电图表现和容易发生室速猝死等临床的本质是相同的，也应是J波综合征的一个类型【1-7，14-21】。
　  2008年经严干新、崔长琮、郭继鸿和Charles Antzelevitch的努力，得到了美国心律学会认可和批准， 于2009年五月在西安、昆明和北京举办了《国际J波综合征学术研讨会》，国际《心律杂志》也将发表《J波综合征》一文【1】。
1.3.3  缺血性J波的历史回顾
　  2004年以来，以严干新等为代表的电生理学家们（包括本研究室）的研究证明：急性心肌缺血早期猝死机制是J波介导的二位相折返【15】：急性心肌缺血后3-10分钟，由于急性心肌缺血犬的心肌细胞外膜Ito增加，动作电位产生切迹和穷隆消失，心电图出现J波，跨壁复极离散度（TDR）增大，诱发二位相折返，发生室速或猝死。J波综合征在国内也倍受重视【2-20】 ，并从临床特征【17】 到离子流【18】 、计算机仿真【19】等 ，进行了系统研究。认为急性冠脉综合征超急期的急性缺血性J波，是诱发室速室颤心脏性猝死的重要机制之一，可认为也是J波综合征的一种表现形式，或特别称为缺血性J波【20】 。这个观点进一步得到了国际认可，将急性缺血性J波，分类为获得性J波的一个类型（表1）【1】。
1.4  流行病学　  J波的确切发生率没有报告。在正常心电图中，J 波的发生率约2.5％～18.2％左右, 多见于早期复极综合征。

2  发病机理　
2.1  J波形成的细胞电生理和离子流机制　　 
2.1.1  J波形成的离子流和细胞电生理特点　  Brugada综合征J波、特发性室颤J波、急性冠脉综合征超急期J波和早期复极综合征等的J波，形成的离子流基础都是Ito明显增加；细胞电生理基础都是心外膜与心内膜（包括M细胞）复极早期1位相和二位相的动作电位的切迹增大而圆顶消失，电位差增大，心电图表现为J点伴ST段抬高的J波形成，并可产生2位相折返。
2.1.2  J波形成的离子流和细胞电生理机制　  Yan GX等【3】在经冠脉灌注的犬心肌组织块电生理模型基础上，同步记录了跨心室壁内、中、外三层心肌细胞跨膜动作电位和跨壁心电图，并比较了跨壁三层心肌细胞跨膜动作电位和在体ECG、跨壁ECG，得到以下结果如图2-3-2-1： （1）ECG的J波和外膜心肌复极1期增大的“切迹”同步出现（左上图）； （2）将组织块灌流液温度由正常36℃降低到29℃时，外膜层心肌动作电位切迹更加突出，同时ECG的J波明显增高、增宽；当温度回升至34℃后，J波和外膜“切迹”恢复到近于正常水平（右上图）； （3）应用瞬时外向钾电流（Ito）通道阻滞剂 4－AP灌注10分钟后，J波和外膜心肌“切迹”同时削减（左下图 ）。表明J波源自外膜心肌的切迹，其离子基础为Ito增加。（4）除/复极顺序对于J波的影响：当正常的内膜→外膜除极顺序发生翻转时，外膜心肌复极1期切迹和QRS波群同步，J波重合在QRS波内，J波消失（右下图）。 
 　

　
2.2  缺血性J波的细胞电生理和离子流机制　【1-7，12-20】 
2.2.1  急性缺血J波的离子流机制是Ito增大　  急性心肌缺血时三层心肌细胞Ito离子流的变化是【1-7，14-16】： 正常条件下, Ito在-30～-20 mV激活,随着实验电压去极化而持续增大。外膜细胞电流密度明显大于M细胞，大约大5-6倍(37.16±1.65 vs 7.11±1.55 pA /pF;1∶5.5倍)，而且Ito具有明显的慢频率依赖性。急性缺血时三层心室肌细胞的Ito均明显增大,以外膜Ito峰电流增大最明显,M细胞最少，形成外膜与M细胞Ito离子流差值明显增大。
2.2.2  急性缺血J波的细胞机制是动作电位“峰和圆顶”消失和TDR增大　  急性心肌缺血各阶段三层心肌细胞动作电位的变化是【1-7，18】： 急性无灌流心肌缺血不同缺血阶段三层心肌细胞动作电位均表现为APD90缩短、除极幅度(APA)降低、Vmax减小。但三层心肌细胞各参数变化的程度各不相同。外膜心肌细胞动作电位的“峰和圆顶” 在缺血早期(5 min)很快缩短消失,APD缩短，使TDR增大（由42.1±15ms 到 61.6±23.5ms），发生“R on T”室性早搏和多形性室性心动过速。缺血20 min后,三层心肌细胞的变化均趋于稳定，TDR也逐渐恢复变小。

2.3  J波综合征的细胞电生理和离子流机制【1-7，12-20 】 
2.3.1  心肌细胞固有的异质性和M 细胞的特性　 
　  上世纪末年Antchelevitch 等发现了M 细胞，并由严干新等证明了M 细胞的电生理特性。M 细胞的M有三个含义： 一是代表心肌中层（ Middle或Midmyocardial region）; 二是代表他们研究所（Masonic Medical Research Laboratory, Utica, New York）；三是代表他们的导师Moe（Gordon K. Moe）。
　  心肌细胞固有的异质性和M 细胞的特性：　 M 细胞和内外膜细胞的APD持续时间长短有显著性差异，这种差异称为固有的异质性，也称为跨心室壁复极离散度（Transmusal Disperson of Repolarezation, TDR）。 正常心内膜细胞先除极，继而中层，外膜细胞最后，形成心电图的除极波QRS波；复极是外膜细胞的APD持续时间最短，最先结束，与T波的顶点（Tpeak，Tp）相对应；内膜细胞APD梢后结束，而M 细胞的APD持续时间最长，最晚结束，与T波的终点（Tend，Te）相对应；这样形成了跨室壁复极离散度（TDR）和反映TDR 的心电图的峰末间期（Tpeak-Tend ，Tp-e）。所以，我们可以用心电图的Tp-e间接反映TDR的大小，可以用认为M细胞的最长APD持续时间，反映在心电图上是QT间期长短, 而QTp间期长短的长短可代表心外膜细胞的APD持续时间【21-23】。
　  如图2-3-2-2示，M细胞的特性：一是M 细胞的复极结束最晚，APD最长，是形成异质性和TDR的重要因素；二是M 细胞的慢频率依赖性，频率越慢，APD越长；三是心外膜和外膜下的M 细胞由于瞬时外向钾电流（Ito）明显大于内膜，在1位相具有明显的切迹和穹隆，是形成J波和二相折返的细胞电生理的基础条件。
　  心肌细胞的异质性不仅表现为心肌内中外膜APD的差异,还表现为：1-左右心室肌的差异,如右心室外膜的Ito 明显的大于左心室外膜Ito；2- 男女性别的差异，男性的Ito 明显的大于 女性的Ito。　3- 对缺血和炎症的反应的异质性；4-药物作用和药物反应的异质性等。这些异质性与左右心室，心室内中外层细胞的离子流特点和结构有关。
2.3.2  J波综合征的共同细胞电生理和离子流机制 
　  大量研究表明：不论遗传性或者获得性J波，共同离子流机制是以Ito为主的钾外流增加，可伴IK1、Ik、Ik-ATP等外流增加，或Ina、Ica的内流减少，导致动作电位的复极早期切迹增大和圆顶消失，心电图出现J波和ST段抬高，并产生TDR和Tp-e增加，容易诱发VT/VF。

3  临床表现、诊断、分型和鉴别诊断
3.1  临床表现、诊断和分型
3.1.1  临床表现　  J波综合征的临床表现主要有二方面： 一是以室性心律失常，甚至心性晕厥等病史；另一是以J波为特征的心电图表现。
　  J波综合征的病史包括：详细的家族史收集和分析，病人可以没有症状，或只有一过性心悸不适、头昏、晕厥等病史；室性心律失常可以是室性早搏、室性心动过速和心室颤动。病人多为男性，年龄以青少年为多。遗传性J波综合征，一般没有器质性心脏病的体征；而急性缺血性J波的病人，有急性冠脉综合征的体征和表现。
　  J波综合征的临床表现十分多样而复杂，有的可能完全没有任何症状，以心脏性晕厥或猝死起病。病人恶性心律失常发作的诱发因素，可以是感冒，感染，劳累，精神因素，药物，特别是心动缓慢等。J波具有心动缓慢依赖性，夜间心动缓慢J波增大，TDR-Tp-e 间期延长，容易诱发 VT/VF。药物如一类抗心律失常药procainamide, pilsicainide, propafenone and flecainide　等可使隐性J波综合征的病人发病；而quinidine 可抑制Ito 外流，使J波变小，抬高的ST段正常化。

3.1.2 诊断　  J波综合征的诊断是临床症候 + 心电图J波。J波综合征各个类型的临床症候详请参见各有关章节，不再赘述。
　  J波的心电图诊断标准是J点抬高大于0.1mV，持续时间大于20mS，可诊断为J波。通常形成J波时常伴有ST段起始部的抬高，换言之，因为J点是ST段起始点，J波就是的ST段起始部的抬高。
J波的形态和定位，对诊断和危险分层都十分重要。J波和ST段抬高小，且只定位于V4-6导联者，预后比较好；J波和ST段抬高明显，大于0.3mV-0.5mV,甚至呈大R 型或墓碑型，或者定位于II,III,avF等下壁导联,　或 V1-6，I,avL等多数导联者，预后恶劣，容易诱发VT/VF。
为了确定J波的性质，和引发更典型J波，需要在不同心率条件下记录心电图。必要时在监护下进行药物激发试验。
3.1.3  分型　  2004-2008年期间，J波综合征主要分为： Brugada综合征、特发性室颤和早期复极综合征。中国学者认为：急性冠脉综合征超急期J波也是 J波综合征的一个重要类型，而且与心脏性猝死有更重要的关系，占心血管病心脏性猝死的64％。
　  2009年5月在中国《国际J波综合征学术研讨会》期间，反复讨论，认为急性缺血性J波的离子流和细胞电生理机制和ERS、Brugada综合征等是一样的【12-45】，是J波综合征的一个重要类型。特发性室颤和早期复极综合征的临床和心电图有重叠，并且对早期复极心电图表现急需进行进一步的危险分层。这些新的观点对J波综合征的分型起到了推动作用。 
　  J波综合征新的分型，如表2-3-2-1【1，12-45】。　新的分型有如下几个特点：⑴ 根据是否有遗传倾向，先分为遗传性和获得性二大类；　 ⑵ 明确了急性缺血性J波和急性缺血性VT/VF是获得性J波综合征的一个重要类型；　　⑶ 将过去的特发性室颤和早期复极综合征（ERS）合并为ERS一个类型,与Brugada综合征并列为遗传性J波综合征。 结合近年的文献【24-30】，因为特发性室颤和ERS二型重叠多，仅是J波发生部位不同，合并为一型更妥当；　 ⑷ 对ERS，根据其J波定位和发生危险大小等，再分为三个亚型。ERS一型：早复极J波定位于前侧壁V4-6, 一般为良性，相当于过去的ERS。ERS 二型：早复极J波定位于下壁 II ,III,avF，易于发生VT/VF，相当于过去的特发性室颤。　ERS三型：早复极J波定位于左右心室，I，II ,III, avL,avF 和V1-6，极高危和极容易发生VT/VF。

3.2  J波和J波综合征的鉴别诊断　  J波和J波综合征的诊断和鉴别诊断，一定要严格标准，紧密结合病人的临床具体情况进行鉴别诊断。① Brugada综合征，特发性室颤， J波明显增宽、增高,预示可能发生致命性的恶性心律失常，称为“病理性J波”。 ②但是，临床最多见的是无症状的青壮年健康人，是“功能性J波”，可诊断为早期复极综合征一型。 ③对40岁以上的男性，有症状的病人，要特别警惕急性冠脉综合征超急期的可能性，唯一办法是严密监护，每5-10分钟复查心电图；④有J波的病人还可能见于：体温过低、高钙血症、脑外伤或蛛网膜下腔出血，急性心包炎，心肌病，食管炎，各种感染等等，要结合病人的临床情况具体鉴别【24-39】。
　  J波仅仅是心电图的诊断，仅是心电图的一个现象，最常见于早期复极综合征的年轻男性健康成年人。J 波在正常心电图中常见，发生率约2.5％～18.2％左右,绝大多数见于早期复极综合征，相当与新分类的ERS一型，特点是早复极J波仅定位于前侧壁V4-6,病人没有任何症状，一般可认为是良性的，功能性J 波。

ERS=早期复极综合征；VT=室性心动过速; VF=心室颤动
　  J波综合征包括Brugada综合征、特发性室颤，急性冠脉综合征超急期和早期复极综合征等， 前三个综合征容易引起多型性或扭转性室性心动过速（PVT /TdP）和心脏性猝死（SCD），认为是的疾病性临床征候群；而后者早期复极综合征，通常情况下认为是“功能性”的或生理性的，但近年来发现也可在特殊情况时引起恶性的PVT /TdP和SCD【24-39】。
　  因此临床医生对病理性J波应格外注意，(1)J波振幅高、持续时间长, 伴有临床心脏病基础，预示发生恶性心律失常的危险性较大; (2)J波较小,无临床表现，常见于早期复极综合征,一般无临床意义。但如J波伴有下列情况之一者,应视为高危患者: ①有晕厥史, ②有室速反复发作史, ③有猝死家族史, ④体温≤34 ℃；⑤高钙血症者； ⑥有中枢或周围神经系统受损者等；应详细询问病史,密切观察J波形态和幅值演变。J波伴室速、室颤反复发作者,宜植入ICD ,防止猝死。

3.3  J波和J波综合征主要类型和特征　
　  遗传性早期复极综合征，详见本章第11节（2-3-11节）。
　  遗传性Brugada综合征，详见本章第3节（2-3-3节）。
　  获得性急性缺血性J波，　　过去称为急性冠脉综合征超急期J波，或缺血性J波【1-7，9-45】
3.3.1  急性缺血性J波的离子流和二位相折返机制　  急性缺血性J波和J波综合征的其他类型一样，发生的离子流和细胞电生理机制是：瞬时外向钾电流（Ito）增加和1位相的“切迹”增大，穹隆消失，产生J波；心电图特点是：以J波为特征的J点抬高、ST抬高、T波高尖、QT缩短或不延长；临床特点是：由于跨壁复极离散度（TDR）和Tp-e间期增大，可以产生二位相折返，容易导致PVT/TdP和SCD，如图2-3-2-3 ；临床和理论意义是：认识和理解急性缺血是导致SCD的最主要的原因，占SCD的60％以上，了解其发生机制并早期防治具有重要的意义。

3.3.2  急性缺血J波的致心律失常机制的电脑仿真　  电脑仿真（Computer Simulation）研究表明【19】：急性心肌缺血时，由外膜Ito 增加介导的仿真的心电图中J波形成和ST段抬高, T波高尖，J波与抬高的ST段和T波上升支融合为一体,弓背向下呈凹型,QT间期缩短( 350 ms),QP间期明显缩短，导致TDR延长 。与急性心肌梗死超急期患者的心电图很相似（图2-3-2-4）。 
3.3.3  特发性室颤 （ERS二型）J波　  特发性室颤的J波 主要出现在心电图II,III,aVF导联；其产生机制也是心外膜 Ito增加介导的心外膜动作电位（AP）1位相的“切迹”增大，穹隆消失，心外膜AP明显缩短，TDR增加并诱发PVT/TdP 。详见本章第11节。
3.3.4  低温性J波和其他J波　  如体温过低、高钙血症、脑外伤或蛛网膜下腔出血等产生的J波。
3.3.6  为什么要将这些临床征候群命名为J波综合征？
3.3.6.1  为什么将包括Brugada综合征、早期复极综合征（ERS）二，三型、急性缺血性J波等,容易引起多型性或扭转性室性心动过速（PVT /TdP）和心脏性猝死（SCD）的疾病性临床征候群，和通常情况下为生理性的，但特殊情况时也可致病的ERS一型，通称为J波综合征？ 因为，这些临床征候群，发生的共同离子流和细胞电生理机制，是瞬时外向钾电流（Ito）增加和1位相的“切迹”增大，穹隆消失，产生J波；共同心电图特点，是以J波为特征的J点抬高、ST抬高、T波高尖、QT缩短或不延长；共同临床特点，是由于跨壁复极离散度（TDR）和Tp-e间期增大，可以产生二位相折返，容易导致PVT/TdP和SCD。一句话，就是因为它们的本质是相同的。

3.3.6.2  J波综合征的BrugadaJ波在V1-V3导联明显、特发性室颤 （ERS二，三型）的J波在II,III,aVF导联明显，早期复极综合征一型的J波在V4-V6导联明显，急性冠脉综合征超急期的J波可在任何导联。但是，有时上述各型的临床特征出现在同一个病人，难以区别是那一型？如图2-3-2-5是2004年中国学者齐欣-杨杰浮教授报告的一个病例【41】，男性，34岁，以反复PVT和心脏骤停急症入院，广泛导联出现类似BrS, ERS 和IVF的J波和ST段抬高，UCG正常，冠脉造影仅见心肌桥。　V2和V3 的J波符合Brugada综合征，V4 和V6的J波符合ERS一型， I, II,　aVL, aVF的J波符合IVF。如何诊断？“是Brugada 综合征？还是 Brugada波或者J波综合征？”【4】，只能归类为J波综合征。　
4  危险分层、治疗、临床应用和预后
4.1  危险分层和治疗　
4.1.1  危险分层　  新的分型已经包含了危险分层，即 ⑴ ERS一型，V4-6早复极J波,一般为良性，无症状，相当与过去的ERS，发生VT/VF极少；　　⑵ ERS 二型和Brugada综合征，易于发生VT/VF，包括过去的特发性室颤等，是高危险病人；　　 ⑶ 急性缺血性J波和ERS三型，极容易发生VT/VF，是极高危险病人。
4.1.2  治疗原则　 
4.1.2.1  ERS一型，一般为良性的，常为无症状的健康年轻人，不需要治疗；但如有症状和VT或TdP等，要按高危病人治疗。
4.1.2.2  VT或TdP伴血压降低者，电复律是必要的。 有VT/VF和晕厥症状的高危和极高危病人，是植入ICD预防SCD的适应症。
4.1.2.3  药物治疗是基础，但是目前尚没有特异的有效治疗药物。有报告可以试用具有抑制Ito作用的大计量奎尼丁，尚需进一步验证。
4.1.2.4  特异的有效治疗，包括基因治疗研究仍然处于实验阶段。
4.1.2.5  重要的是对急性缺血性J波的早期诊断和治疗：凡是高危人群，40岁以上的男性，一旦出现胸闷不适，要高度警惕急性缺血的可能性，要尽早通过“120”系统去医院就诊。医生一定要高度警惕急性冠脉综合征，每5-10分反复进行心电图观察，直至明确诊断。急性冠脉综合征病人的治疗，一旦确诊后，应立即行血管再通的治疗，和抗血栓稳定斑快的药物治疗。
4.1.2.6  室速室颤的急诊治疗原则：①停用可能的诱发药物，如毛地黄，一类抗心律药物；②大剂量补钾补镁，如病人尿量在1000-1500ml以上，每日补钾补镁应在4-6克以上。严密观察和检测血钾浓度，维持较高（4.5-5.0 mmol/L）的血钾浓度；　 ③心动过缓或停搏者，临时起搏，维持心率在60-70次/分；④抗心律失常药的应用：首选氨碘酮静脉注射150mg,观察效果并注意QT间期的变化。如QT间期延长或属于QT延长型二相折返，氨碘酮效果不佳时，及时更换为利多卡因。　　　

4.2  临床应用与预后
4.2.1  临床应用和二位相折返的两种机制
4.2.1.1  TDR增加是PVT/TdP和SCD的共同基础【4-9，21-29】
　  研究资料表明Tdp发生的机制是TDR增大，而不是因为QT间期延长。长QT综合征的病人，包括遗传性长QT，药物性长QT，心梗后的长QT，慢性心衰长QT，和心肌病长QT等，其TDR的增加随QT间期的增加而增加，QT和TDR呈平行性增加；发生多型性或扭转性室速(PVT/TdP)的二位相折返的TDR阈值（TDR threshold of reentry）比较高,通常要≥90ms,就是说TDR增加到≥90ms以上才可能发生PVT或TdP；而短QT综合征的TDR的增加随QT间期的缩短而增加， TDR增加和QT间期呈反向性；发生PVT/TdP的二位相折返的TDR阈值比较低,通常达50ms以上,就可能发生PVT或TdP；Brugada综合征的TDR增加，QT间期不变化或梢短， TDR增加和QT间期长短无关；发生PVT/TdP的二位相折返的TDR阈值也较低, ≥50-80ms就可发生PVT或TdP。参见图2-3-2-6。

　
4.2.1.2  二位相折返的二种机制：【9，10，15-20】 
　  心脏性猝死的2相折返的机制和类型，可按离子流机制,心电图和临床特点区分为QT间期病理性延长和QT间期正常或病理性缩短二类:
　  一类是以长QT综合征为代表的，Ikr、Iks等外向钾电流外流减少或钙超载，后除极触发机制诱发的2位相折返，心电图表现为QT间期延长、QT长短交替、T波交替、Tp—Te延长和QT离散度增大等，临床常见于心室肥厚、陈旧性心梗、慢性心衰和各种药物所致的QT间期延长等。 
　  另一类以J综合征为代表，心外膜瞬时外向钾电流（Ito）增加，穹窿消失与心内膜的电位差增大，诱发2位相折返性室速、室颤。心电图特点是J点抬高、J波形成，ST段抬高，且与T波的上升支融合为一体弓背向下，但QT间期正常或缩短,可同时有T波交替、Tp—Te延长和QT离散度增大等。临床常见于急性冠脉综合征超急期的J波形成和Brugada综合征、ERS和SQTS。

4.2.2  预后和预防4.2.2.1  预后　  心电图Tp-e是可以间接反映TDR变化的临床指标【10-31】
　  心脏性猝死是危害人类的最大的死亡原因，占心血管病死亡总数的64％。心脏性猝死的心电图的高危预警指标有：QT间期延长（≥460/480ms）, QT间期缩短(≤350/330ms), QT离散度增大（≥80/100ms），T波交替（TWA）,和心率变异、心室晚电位等。
近年来特别重视T波顶点(T-peak)到T波终点(T-end)间期（Tp-e）增大（≥80/120ms），和J波异常。因为Tp-e是目前唯一的心电图可反映心室复极跨壁离散（TDR）的指标。TDR增大是公认的最能预警的指标，但是TDR只有在冠脉灌注的心肌组织块的细胞电生理研究时才能获得，因此心电图Tp-e间接反映TDR具有十分重要的临床意义。T波形成的离子机制决定于复极期的外向IK1、IKr、IKs和内向INa、ICa等离子流。心电图T波形成机制，概括一句话就是心外膜、中层和心内膜三层细胞复极二位相-三位相电位的动态代数和。心内膜(或/和中层)与心外膜的电位差为正，T波直立;为负T波倒置。心外膜复极先结束，相当于T波的顶点；心内膜梢后结束，M细胞结束最晚，相当于T波的终点,因此T波的顶点至终点的间期(Tp-e)可以代表复极离散度(TDR) 【12-13，19-29】 。
4.2.2.2  预防　  一级预防为主-辅以ICD防治VT/VF和SCD
　  流行病学资料显示：心血管病死亡的64％ 是SCD，其中的60％是急性缺血所致。因此积极预防冠心病和动脉硬化，以调理生活方式和药物等一级极预为主；对有适应症的病人积极开展ICD防治二位相折返性VT/VF和SCD【31-45】。

参考文献 
1.　　Antzelevitch C and YAN Ganxin. J Weve Syndrome. Heart Rhythm. 2010; 7: in press.
2.　　崔长琮：J波和J波综合征。　见方丕华，张树主编：心电学新进展。北京，中国协和医科大学出版社。2008；P33-37
3.　　Yan GX, Antzelevitch C: Cellular basis for the electrocardiographic J wave. Circulation 1996; 93: 372-379
4.　　CUI Changcong（崔长琮）. YAN Ganxin（严干新）. Does that is a Brugada syndrome? Or it is a Brugada wave or J wave Syndrome?　Chin J Cardiology 2004; 32（10）：960 
5.　　Yan GX（严干新）, Yao QH（姚青海）, Wang DQ（王东琦）, Cui CC（崔长琮）: Electrocardiographic J wave and J wave syndromes. Chin J Cardiac Arrhyth 2004; 8:360 
6.　　Gussak I, Antzelevitch C: Early repolarization syndrome: clinical characteristics and possible cellular and ionic mechanisms. J Electrocardiol 2000; 33:299-309 
7.　　Shu J(舒绢), Zhu T, Yang L（杨琳）, Cui C（崔长琮）, Yan GX（严干新）: ST-segment elevation in the early repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, and the Brugada syndrome: cellular and clinical linkage. J Electrocardiol 2005; 38:26-32
8.　　Osborn JJ. Experimental hypothermia: respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function. Am J　　　Physiol. 1953;175:389-398. 
9.　　Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome: a multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992； 20: 1391–1396 
10.　　郭继鸿。Osborn波。Brugada波。 2000;新概念心电图. P.112 . 2002新概念心电图(第二版). P.118　　 
11.　　钮进彦与朱瑞财. Brugada综合征的研究进展.中华中西医杂志 2003，4(8)： 634-38
12.　　崔长琮. J波综合征和心脏性猝死的二种折返机制。第20届长城心脏病学会议资料，北京，2009-10；
 P 51-55）
13.　　Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, et al.. Brugada syndrome: 1992-2002: a historical perspective. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1665-1671
14.　　崔长琮, 陈新.　积极开展心血管离子通道病的基础和临床研究.　中华心律失常学杂志。2004;　8（6）:325-327
15.　　Yan GX, Joshi A, Guo D, et al.　Phase 2 Reentry as a Trigger to Initiate Ventricular Fibrillation During Early Acute Myocardial Ischemia. Circulation. 2004;110:1036-1041.
16.　　王东琦、苏显明、崔长琮： J波和J波综合征。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）：4-5
17.　　王东琦 苏现明 李红兵，等： 急J波综合征性心肌梗死超急期J波综合征的临床特征。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）：31-33
18.　　苏显明，王东琦，崔长琮等. 急性心肌缺血犬心肌细胞瞬时外向钾电流和跨壁复极离散度变化致心律失常机制研究. 临床心血管病志, 2006,22（3）:140-144. 
19.　　王东琦 舒 娟 金印彬，等：急性心肌缺血瞬时外向钾电流和跨壁复极离散度的变化及其计算机仿真研究。　中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）：24-27
20.　　郭继鸿。缺血性J波 。临床心电学杂志，2007；4：298-305 （第20届长城心脏病学会议资料，2009-10 北京； P 80-87）
21.　　崔长琮。重视心电图在心脏性猝死防治中的价值。临床心电学杂志，2007；16（1）：1
22.　　Antzelevitch C, Sicouri S, Di Diego JM, et al. Does Tpeak-Tend provide an index of transmural dispersion of repolarization? Heart Rhythm.2007;4:1114. 
23.　　Hlaing T, Dimino T, Kowey PR, Yan GX: ECG repolarization waves: their genesis and clinical implications. Ann Noninvasive Electrocardiol 2005; 10:211-23
24.　　Letsas KP, Efremidis M, Pappas LK, et al.: Early repolarization syndrome: is it always benign?　Int J Cardiol 2007; 114:390-2
25.　　Nam GB, Kim YH, Antzelevitch C: Augmentation of J waves and electrical storms in patients with early repolarization. N Engl J Med 2008; 358:2078-9
26.　　Rosso R, Kogan E, Belhassen B, et al.: J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects: incidence and clinical significance. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1231-
27.　　Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al.: Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009; 
28.　　Nam GB, Ko KH, Kim J, et al.: Mode of onset of ventricular fibrillation in patients with early repolarization pattern vs. Brugada syndrome. Eur Heart J 2009; in press
29.　　Haissaguerre M, Chatel S, Sacher F, et al.: Ventricular fibrillation with prominent early repolarization associated with a rare variant of KCNJ8/KATP channel. J Cardiovasc Electrophysiol。2009; 20:93-8
30.　　舒娟,王东琦，薛小临等　 早期复极综合征总是良性？中华心律失常杂志2007，11（5）：390-391
31.　　郭继鸿。猝死高危预警的新指标。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）：6-10
32.　　Dongqi Wang （王东琦）, Chinmay Patel, Changcong Cui（崔长琮）, Gan-Xin Yan （严干新）。　Preclinical Assessment of Drug-induced Proarrhythmias: Role of the Arterially Perfused Rabbit Left Ventricular Wedge Preparation。 Pharmacology and Theraputics. 2008；119:141-151
33.　　崔长琮：二种折返机制与心脏性猝死。 《临床心电学杂志》　　 2008；17（4）：269-271
34.　　崔长琮：心脏性猝死2相折返的离子流机制。2008； 郭继鸿，崔长琮主编。《抗心律失常中西药和离子通道》。人民卫生出版社，北京。2008；P. 231-245, 
35.　　Antzelevitch C, Oliva A. Amplification of spatial dispersion of repolarization underlies sudden cardiac death associated with catecho- laminergic polymorphic VT, long QT, short QT and Brugada syndromes.　J Intern Med. 2006; 259: 48–58
36.　　Antzelevitch C, Pollevick GD, Cordeiro JM, et al.　Loss-of-function mutations in the cardiac calcium channel underlie a new clinical entity characterized by ST-segment elevation, short QT intervals, and sudden cardiac death. Circulation　2007； 115: 442–449, 
37.　　郭继鸿。猝死高危预警的新指标。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）：6-10
38.　　苏现明 崔长琮：急性心肌缺血和离子通道。2008； 郭继鸿，崔长琮主编。《抗心律失常中西药和离子通道》。人民卫生出版社，北京。2008；P. 281-289
39.　　崔长琮：心电图各波发生机制的现代认识。方丕华 张 澍 主编 心电学新进展。北京，中国协和医科大学出版社。2008；P1-8 
40.　　Yan GX, Kowey PR: ST segment elevation and sudden cardiac death: from the Brugada syndrome to acute myocardial ischemia. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:1330-2  
41.　　Qi X, Sun F, An X, Yang J: A case of Brugada syndrome with ST segment elevation through entire precordial leads. Chin J Cardiol　　2004; 32:272-3
42.　　Di Diego JM, Fish JM, Antzelevitch C: Brugada syndrome and ischemia-induced ST-segment elevation. Similarities and differences. J Electrocardiol 2005; 38:14-7
43.　　Haissaguerre M, Sacher F, Nogami A, et al.: Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferolateral early repolarization role of drug therapy. J Am Coll Cardiol 2009; 53:612-9
44.　　Shinde R, Shinde S, Makhale C, et al.: Occurrence of 'J waves' in 12-lead ECG as a marker of acute ischemia and their cellular basis. PACE 2007; 30:817-9
45.　　Jastrzebski M, Kukla P: Ischemic J wave: novel risk marker for ventricular fibrillation? Heart Rhythm 2009; 6:829-35

2009/10/8 14:50:15     访问数：3693
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