徐灵胎：「不知经络而用药，其失也乏，必无捷效。」
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作者：毛以林 |
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在临床教学中，我喜欢以一些实际的病例来启发学生的临床辨证思维，个人认为这样的教学与理论结合起来，可以避免理论和实际相脱节，学生们不再会对中医的理论感到枯燥。但我发现学生们对涉及到中医辨经用药十分陌生，其实，经络辨证不仅是针灸科大夫应该掌握的辨证方法，而且也是我们内、外、妇、儿科医生应该掌握的基础知识，所异者仅治疗的方法不同罢了，彼循经取穴，以针治病，我们是循经辨证，按照循经定位（病位）结合药物归经选药组方而矣。熟练地掌握好经络辨证与药物归经，对于提高临床疗效是十分有帮助的。 有一次我举了一个牙龈红肿疼痛的病例，说用《白虎汤》加减取效了，问学生为什么？几乎没有一个学生能说的很明白，其实，这是一个非常简单的问题，如果我们能明白阳明经走向的话。 为了使大家能够更明白，我们先一起来看看焦树德老教授的一个病例治疗经过。 董某某，男，22岁，工人。北京某医院住院病人，病历号Ｃ98224，会诊日期1975年11月27日。一年多来牙龈时常出血，每次发病都需要经口腔科处理，才能缓解。因此，已经一年半未能上班工作。本次发病后，虽经口腔科医生处理，但仍出血不止。住院后，又于11月９日拔除左上门齿两个，将其出血处的血管进行结扎、缝合。但手术后，牙龈仍出血不止，影响饮食，经大量止血药物注射、口服等，均不能止血。会诊证见：左上门齿处及牙龈出血，血色鲜红，满口牙龈肿胀，心跳，右头部有随心跳而上冲跳动的感觉，口渴能饮、大便秘结。舌质红舌苔老黄。脉象数，左手弦滑有力，右手弦细，略滑。 生石膏45 g（先煎） 生大黄６g 知母９g 黄芩12g 生地24 g 元参30g 麦冬９g 白茅根30g 大小蓟各15g 生藕节30g 水煎服，４剂。 服药后，当天夜里，出血明显减少，可以安睡。次日大便通畅，头已不晕，血已止。二诊时，在上方中又加 生赭石30g 旋复花９g 白芨９g 又服６剂，即痊愈出院。以后又服药18剂，正常上班工作。此后多次追访，齿衄从未发生。 （阎小萍《名老中医经验集·深研辨证论治的焦树德》卷二：25） 本例是如何进行辨证呢？这是个典型的按照经络辨证进行定位（病位）的治疗案例，《灵枢‧经脉》篇载：「大肠手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈、贯颊、入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔」。「足阳明胃经之脉……起于目内眦，下循鼻外…入下齿中」。可见阳明经的经脉入齿中，齿龈属阳明经（手阳明大肠、足阳明胃）。患者年轻体壮，脉象弦滑有力，知是实证，口渴能饮，牙龈出血，舌苔色黄、脉数，知为胃经实热；大便秘结，舌苔老黄，脉滑数有力，是大肠热结之象；牙龈出血其色鲜红，结合左手脉大，弦数有力，知是血热妄行；心跳、上冲及后头跳动感，是热炽化火，血随气升，气随血上而致。综观脉症，诊为阳明经（胃和大肠）火热炽盛，血热妄行而致之齿衄病。经过这样一分析，我们就能明确其治疗法则当然以清泻阳明、凉血止血为主。 本例根据治法要求，采用《白虎汤》合《增液承气汤》加减，方中以生石膏清阳明经气分邪热，生大黄泻阳明经血分结热为主药。配知母、黄芩入肺胃二经而助主药清泻阳明火热之力为辅药。再据治法中有「凉血」的要求，故又选入生地、元参入肾壮水，凉血降火。又考虑到已病了１０余天，出血又多，大便秘结，舌红，既有手阳明大肠结热的一面，又有出血、病久、伤津的一面，故再加麦冬入肺胃二经凉血生津（合生地、元参、生大黄，为《增液承气汤》的主要成分）共为佐药。同时据「急则治其标」的原则，加白茅根、大小蓟、生藕节入胃经以凉血止血为使药。生藕节兼有活瘀的作用，使血止而不生瘀。药与病机相符，故取效甚捷。 通过对焦树德教授这一个牙龈出血的病人治疗辨证经过学习，我们不难理解为什么牙痛采用白虎汤以取效，对于牙痛红肿热痛的病例来说在临床上使用清胃散加细辛常常可以取得非常满意的效果，当然，如果有便秘，常需加用生大黄通腑泻热。 经络辨证不仅对于把握病机十分重要，而且常常对于临床获得理想疗效尤为相关，有时候我们按照病因辨证等掌握了基本病机，但由于忽视了病位的经络定位，常常导致用药选方的偏误，从而导致治疗的失败。下面我和大家谈一个这是我做学生时跟随老师看的一病例。 某患者，60余岁，患糖尿病多年，3个月前患对口疽，也就是项后毛际处患蜂窝组织炎，经西医抗炎治疗未能控制，溃后，疮口不敛，有少量干燥脓性分泌物，疮口干红，疼痛难忍，舌质红，少苔，脉数。 首诊老师要我开方，上课时老师说过清热解毒药有良好地抗炎作用，遂予《五味消毒饮》加减，服方10剂，患者症状未见明显好转。 二诊，老师予《知柏地黄汤》，服方7剂，疮口红活，有收敛之象，服方20余剂，疮口得平。 这案子大家从中看出了点什么？ 按大家的想像，清热解毒的力量应该是《五味消毒饮》比《知柏地黄汤》强，可能还有人会问，就连外科书上也没有用《知柏地黄汤》治疗对口疽的说法，为什么用《五味消毒饮》就不能取效呢？ 我们来慢慢分析一下。 糖尿病患者并发感染，西药抗炎效果不好，这是众所周知的事。糖尿病在中医属消渴的范畴，其病机特点是阴虚火旺。足太少阴肾经「贯脊属肾」，足少阴肾经与足太阳膀胱经相表里，足太阳膀胱经「还出别下项，…挟脊抵腰中」。患者肾经阴火沿肾经与足太阳膀胱经上冲，客于项部，损肌化腐为脓，发为对口疽。其病机属虚火。《五味消毒饮》是针对实火来的，故使用《五味消毒饮》效果不好。《知柏地黄汤》则是针对肾经虚火，滋阴降火，故其取得效果也在情理之中了。 无独有偶，我曾经治疗一个腹部患蜂窝组织炎的患儿，患儿左下腹有一大约10×20大的硬肿块，局部是红肿热痛，舌质红，苔黄腻。无疑当辨证为热毒炽盛，以《仙方活命饮》合《五味消毒饮》加减，同时予以西药两种抗生素联合，治疗一周病情无明显的好转，始反思辨证用药的正确与否，后从经脉循行路线入手进行选方，足厥阴肝经「循少腹」，正为病所，以《龙胆泻肝汤》加减用方，在西药未予以改动的情况下，一周肿块即消退十分之七八。 孔凡涵在「按经络循行治疗外科病」一文中曾记丹毒治疗经过，很能说明通过经络辨证进行脏腑定位选方用药的重要性。 吴Ｘ，男，54岁，干部，1991年８月７日初诊，天来外出生活规律紊乱，饮食失调，突然右足大趾从毛处皮肤鲜红色赤如丹，似云片，边缘清楚，中间有数个小水疱伴灼热痛如绞，恶寒发热。当地医院曾给青霉素、庆大霉素、安痛定等抗菌消炎止痛，热退肿痛未减．行走艰难，自家人搀挟来商治。检查：精神疲惫．面色红赤，形体丰腴。日苦欲呕、饮食欠纳，５日未大便，小便黄赤舌红苔黄厚腻。舌两边尤甚，脉弦滑数，诊断：丹毒(右足背部)。按经络分布循行乃为足厥阴经起始于大趾聚毛之际，上行足跗廉．下瘀滞足趾处．证属肝经湿热，毒火炽盛。治以清肝解毒利湿，凉血散血，消肿止痛。 处方： 玳瑁８g(先煎) 地丁、金银花、土茯苓20g 龙胆草1Og 大黄12g(后下) 芒硝10g(冲服) 丹皮12g 水煎连服3剂，外用《牛黄解毒片》20片研末与《鲜蒲公英汁》调糊外涂。 8月10日２诊：药尽３剂，便下数个似枣大小粪团，红肿消退，疼痛减轻过半．胸胁渐舒，舌苔脉象如往，上方减太黄、芒硝续服8剂，病失。随访年余无复发。 可见按照经络辨证，进行归经选药用方是提高临床疗效的重要手段。 |
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