讲座 | 结胸辨证（九）

结胸是危重症，尽管仲景给出了方药，但不代表所有的病都能够治好。现在也是一样的，都是很危重的病。仲景提出结胸证的治禁与预后，谈到预后往往都是因为不好，风险很大。132条，133条，142条，171条，讲预后的问题，讲的治禁。

132条，133条文，是跟死相关的。这个病的预后跟大承气汤是不一样的，在临床上明确了解一个病的病理，比如不完全性肠梗阻，大承气汤可以用，真正完全性肠梗阻不建议大家用，会引起不良的后果，还是要客观的评价。后面也讲了配合一些针灸的方法，所以我刚才讲的案例，英国的病人，结肠有肠形，胀，最后是针灸，而且见效特别快。所以张仲景也有用针灸治疗的，这个举例，怎么刺，刺哪些穴位，这是个参考。但是要知道这个病预后是非常危险的。

那么脏结，本来是作为跟结胸鉴别提出来的一个病，我们一般是不讲的。因为仲景没有出方药，仲景不会随便不出方药，脏结预后不好。这部分条文作为自学，但是给同学提个方向。

这个脏结有什么特点，它跟现代医学的哪些病有关系，实际上对我们临床还是有指导价值的。而且在这里我们特别看到了张仲景讲舌象，129条，“何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结，舌上白胎滑者，难治”，“何谓脏结，如结胸状”，那就是跟结胸有相似，但是病人有“饮食如故”，说明他不在腹，“时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧“，阴和阳都不足，“名曰脏结，舌上白胎滑者，难治”。《伤寒论》里面脉是为主体的，辨某某病脉证并治，仲景重视脉，甚至前面还有辨脉篇，平脉篇也讲了。但是舌象讲的比较少，尽管少，还是有。在栀子豉汤有讲，舌上苔，这里讲的是白苔滑者，是有寒饮、寒实。130条讲“舌上苔滑者”，白滑苔寒饮，这个时候仲景说“不可攻”，甚至还描述到胁下有痞，我们讲这个痞有几个含义，一个《伤寒论》里面有痞，既是作为一个证，也是作为一个症状，也可以作为一个病名。结胸其实也是一个病名，代表病机，也代表真实的有这种痞块，有肿块，167条“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹人阴筋者，此名脏结，死”，没有方，预后不好。但是你想想舌上苔滑，白滑苔，寒，脏气虚衰，阴寒凝结，这个是讲的脏结证，有疼痛，但是阳虚，虚实夹杂，怎么治疗？没出方。它是一个阴证，寒证，应该是用温阳的方法。

所以大家发现，我们早几年比较盛行的扶阳派，肿瘤是他们一个重点，我觉得扶阳派在当下最大的价值，首先是一个理念，就是我们不要动不动就用抗生素，动不动就清热解毒，顾护我们的阳气，这是我们养生，或者我们人生健康的理念。第二对危重症的抢救，立了汗马功劳。李可老治疗了2000多个案例，纯中药救命的，而且这个病人是西医诊断明确的，后来西医认为治疗价值不大，回来以后李老治，用大量的温阳药。第三个方面我觉得最最重要的是治疗肿瘤，大家发现没有，我们医院里面治疗肿瘤什么概念？清热解毒。扶阳派就抓住了，这个源于张仲景。张仲景讲这样的病人是预后不良的。而且也有痞块，而且舌上苔滑，白滑苔，寒饮，寒实，肯定要温了，所以扶阳这个理念在肿瘤方面用的非常多。大家看看相关的名家学术见解，包括他们的一些专著。其实这个理论的渊源我觉得还是跟《伤寒论》有关系。这对我们当下治疗肿瘤，在思路方面有很重要的指导价值——助阳气，“阳化气，阴成形”，这个是形的东西，怎么来的？是阴盛了，阳虚了，所以要温阳，散寒凝。所以这个脏结证，对我们当今来讲，虽然他没有出方药，预后不好，我们治疗同样去找切入点，增加阳气，增加我们的气化功能。这是脏结证，整个是一个寒象，脏气虚衰，阴寒凝集，病人有下利，时时下利，舌上白苔滑，预后不良。

这就是讲的结胸部分。原文也包括了很多鉴别诊断部分，尤其这个脏结部分我们也了解到当下它的临床指导价值。

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