何庆勇：桂枝甘草汤不传之秘公开！临床1剂见效~

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图*中国中医科学院广安门医院何庆勇教授

桂枝甘草汤出自《伤寒杂病论》，主要治疗心阳虚证， 具有温通心阳的功效。此方组成仅有桂枝和甘草两位药物。

中国中医科学院广安门医院何庆勇教授，热爱经方，遵从经典，常用桂枝甘草汤治疗心律失常、原发性低血压、冠心病心绞痛、心脏神经官能症、失眠等属心阳虚证者，取得了很好的疗效。

今天小师妹将何庆勇教授运用桂枝甘草汤的经验，总结如下，并附有临床何庆勇教授治疗心悸和胸痹的3则验案。

花几分钟阅读一下，提高自己的临床疗效。

桂枝甘草汤介绍

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》记载:“发汗过多, 其人叉手自冒心, 心下悸, 欲得按者, 桂枝甘草汤主之。”

清·尤在泾《伤寒贯珠集·太阳篇上》说:“心为阳脏, 而汗为心之液。发汗过多, 心阳则伤。其人叉手自冒心者, 里虚欲为外护也。”

何教授认为无论是汗多伤阳、素体阳虚还是风寒侵袭伤阳,

凡出现心悸喜按之状, 即为心胸阳气亏损, 心气失护之心悸,

当以温通心阳之法治之, 方用桂枝甘草汤。

方中桂枝味辛温, 色赤入心, 长于温通经脉, 和营通阳, 平冲降逆, 定惊悸。

甘草味甘平, 甘缓和中, 缓急定悸, 又长于补中焦之气, 能助阳气。

二者相合, 即辛甘化阳, 心阳得复, 心悸自平。

桂枝甘草汤运用经验

方证辨证

方证辨证是学习经方与临床治疗的捷径, 其关键在于辨方证。

何教授认为《伤寒论》《金匮要略》的条文是仲景对临床实际病例的高度总结, 由方证直接到方。

主张临床应用时辨方证, 抓主证, 有是证, 用是方。

何教授认为, 桂枝甘草汤的方证是心悸而喜按、胸闷、汗出、畏寒、低血压、舌质淡、舌苔薄白、脉沉细或脉虚无力。

其主要方证是心悸而喜按、畏寒、低血压。凡是符合上述方证者, 不必拘泥于西医诊断为何病, 均可用之。

用药及用量经验

经方不传之秘在于剂量。

经方剂量有绝对剂量与相对剂量两个含义, 绝对剂量即按仲景时代一两相当于现代13.8 g换算得出。

改变了经方的药物比例, 就会改变其功效主治。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载桂枝甘草汤说“桂枝四两去皮, 甘草二两炙”。桂枝与炙甘草的比例很重要, 为2∶1。

若按照绝对剂量换算, 则桂枝甘草汤原方为桂枝55.2 g,

炙甘草27.6 g。如果按照原方原量应用, 则大大超出《中华人民共和国药典》的剂量上限, 临床使用多有困难。

何教授将桂枝一味变为桂枝与肉桂同用,

即桂枝10~28 g, 肉桂5~18 g, 炙甘草10~28 g,

如此既保证原方的药物比例不被破坏, 又保证了用药的安全。

有多家考证说, 汉唐时期桂、肉桂、桂心, 为异名同物, 均用皮不用枝, 至宋代才开始使用桂的嫩枝“柳桂”。

肉桂“去皮”实为去除其栓皮层 (粗皮) , 用其韧皮部。

故方中用肉桂, 是合乎仲景原意。认为桂枝甘草汤中的甘草可用炙 (蜜) 甘草, 也可用生甘草。

类方加减与经方叠用

1.类方加减

徐大椿《伤寒论类方·序》中说:“至于用药, 则各有条理……皆有主方。其加减轻重, 又各有法度, 不可分毫假借。”

何教授认为古方加减不可肆意加减, 要按照《伤寒论》《金匮要略》方后注加减, 或依照类方加减变化。

若患者心悸, 烦躁不安, 失眠, 畏寒肢冷, 气短汗出, 舌淡苔白, 脉沉迟,可在桂枝甘草汤基础上减桂枝为10~15 g, 加生龙骨15~30 g, 煅牡蛎15~30 g, 取桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意, 减辛甘发散之力, 在温阳的同时重镇潜敛, 安神除烦。

患者心悸, 自觉心下有气上冲, 胸闷憋气, 小便不利, 舌淡胖或舌苔水滑，患者心悸, 自觉心下有气上冲, 胸闷憋气, 小便不利, 舌淡胖或舌苔水滑。

患者心悸胸闷, 动则头晕目眩, 恶心呕吐, 舌淡胖, 苔白腻或水滑, 则可在桂枝甘草汤基础上加茯苓20~40 g, 白术10~28 g, 取茯苓桂枝白术甘草汤之意, 以温阳健脾, 利水降冲。

2.经方叠用

此外何教授还擅长用经方叠用，治疗临床上各种疑难杂病。

若患者肾阳亏虚, 阳虚水泛而出现眩晕、心悸、水肿, 又有心悸喜按、畏寒、低血压的表现, 舌淡胖, 苔白滑, 脉沉细。可以用桂枝甘草汤合真武汤, 两方叠用以温阳利水以并温通心阳。

患者心悸喜按, 畏寒, 伴有头晕目眩, 小便不利, 或四肢浮肿, 苔白, 脉沉或弦。用桂枝甘草汤合泽泻汤, 温通心阳同时蠲饮利水。

患者心悸喜按, 恶寒无汗, 发热, 困倦乏力, 嗜睡, 舌淡苔白, 脉沉。可用桂枝甘草汤合麻黄附子细辛汤以温阳散寒通脉。

患者胸闷、气短, 胸痛, 或喘气, 咳嗽, 畏寒, 舌淡, 脉沉细或沉紧。可用瓜蒌薤白白酒汤以宣痹宽胸祛痰。

临床验案

桂枝甘草汤治疗心悸案 (心阳虚证) 

初诊日期：2016年12月16日。

患者, 男, 58岁。

主诉：心慌反复发作1周。

现病史：患者于1周前突然出现心慌, 每天均有发作,

发时欲手按其胸口, 后背一遇冷则心慌, 未予系统治疗。

患者因心慌频作, 难以忍受, 遂就诊于我处。

刻下症：心慌反复发作, 每天均有, 发时欲手按其胸口, 全身偏畏寒, 后背一遇冷则心慌发作, 汗较多, 纳可, 睡少。大便1日1次, 偏稀, 夜尿0次。

查体：体形中等, 舌淡红, 苔中根部黄腻, 脉沉细。

诊断：心悸 (心阳虚证) 。

治疗：

方用桂枝甘草汤。

桂枝20 g, 肉桂20 g

炙甘草20 g。

7剂, 水煎服, 日1剂, 分3次早、中、晚饭后半小时服用。

二诊：患者自诉该药甜味很浓, 略稍有辣味,

服用1剂后自觉心中舒服, 温暖, 服用3剂后心慌大减, 服用7剂即愈, 已经4 d未发作心慌, 随访2周, 患者无不适, 心慌未复发。

按语：

本案患者突发心慌, 发时欲手按其胸口, 且畏寒较严重,

全身偏畏寒, 后背一遇冷则心慌发作, 舌淡红, 脉沉细。

此为心阳不振之证, 然而其病位并不很深, 无需使用姜附之类的温里剂。

从方证上看, 患者并无阳虚水泛之真武汤证,

也无需用苓桂剂温阳利水, 也没有烦躁等心神不敛之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,

仅有“心下悸, 欲得按”之桂枝甘草汤最为符合, 故使用桂枝甘草汤原方即能收效。

桂枝甘草汤心悸, 心阳虚证

初诊日期：2017年2月24日。

患者, 女, 66岁。

主诉：反复心悸1个月。

现病史：患者于1月前约春节前后出现心悸, 伴有头痛,

每天均发作约3次, 期间未予系统治疗, 患者甚苦于此, 遂前来我处治疗。

刻下症：心悸, 心悸时喜欢用双手压住胸口或蜷窝在胸口,

眠差, 全身畏寒、困倦乏力, 汗少, 大便1日1次, 不成形。

查体：体形正常, 面色偏黄，脉沉细。

诊断：心悸, 心阳虚证。

治疗：方用桂枝甘草汤。

桂枝20g, 肉桂16g

炙甘草18g。

4剂, 水煎服, 日1剂, 分3次早、中、晚饭后半小时服用。

二诊：

患者称汤药味道很甜, 心悸基本已愈,

心悸程度、次数均比原来明显好转, 全身困倦乏力亦痊愈, 无畏寒, 舌淡暗, 苔薄黄。

治疗：方用桂枝甘草汤。

桂枝22g, 肉桂18g, 炙甘草20g

4剂, 粉粗粉, 用纱布包裹煎煮, 日1剂, 分3次早、中、晚饭后半小时服用。

后随访2周, 病情未复发。

按语：

本案患者为中年女性, 素体阳气亏虚, 故见全身畏寒。

心阳亏虚则心神失养, 发为心悸, 喜欢双手按于胸口,

夜间心神不宁而眠差;心气推动无力, 气血不荣于面, 故见面色黄, 气血不荣于周身, 故见全身困倦乏力, 脉沉细。

四诊合参, 证属心阳虚证。

本案患者心悸而喜按, 畏寒, 脉沉细, 符合桂枝甘草汤方证, 故用之以温通心阳。

本方药物少而精, 便宜实惠, 患者称仅用7角钱, 即心悸痊愈, 只要辨证准确, 小方亦可显效。

另外, 二诊时将药打成粗粉煎煮, 是仿宋朝煮散之意, 何教授临床实践表明, 此法可以提高疗效。

经方叠用治疗眩晕、胸痹 (胸阳不振, 痰浊内阻证) 

初诊日期：2017年7月4日

患者, 男, 54岁。

主诉：反复头晕, 低血压4年, 加重1周。

现病史：2013年患者在家中午饭后出现明显头晕,

走路不稳, 伴有胸痛, 憋气, 气短, 心慌, 无恶心呕吐,

就诊于中国医学科学院阜外医院。

行冠脉CTA示：LAD中段80%，LCX远段80%，OM170%，RCA中段50%，PLA70%，

可见狭窄，诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，

于2013年2月行冠状动脉支架植入术，于LAD置入支架2枚，LCX置入支架1枚，患者术后症状缓解，服用阿司匹林,

硫酸氢氯吡格雷片抗凝，术后患者自测血压通常偏低，最低为90/60 mm Hg。

1周前，患者因天气变化，外感风寒后，头晕症状明显加重，每天均发作，为求进一步诊治，收入我科。

刻下症：头晕, 活动后加重，血压最低时83/53 mmHg，伴有轻度胸痛, 胸闷，憋气，气短，全身畏寒，右侧肩背偶有疼痛，反酸，烧心，纳眠可，

大便1日1次，不成形，偏稀。

查体：舌淡红, 有液线, 苔薄黄, 脉沉细。

诊断：眩晕、胸痹 (胸阳不振, 痰浊内阻证) 。

治疗：桂枝甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤。

桂枝20g, 肉桂12g, 生甘草16g

瓜蒌15g, 薤白45g

9剂，日1剂，加20ml白酒同煎, 分3次早、中、晚饭后半小时服用。

二诊 (2017年7月14日)：

患者头晕明显好转, 活动后略有加重, 胸闷、憋气及气短均已愈, 全身仍畏寒, 右侧肩背部仍时有疼痛, 最低血压为96/60mm Hg,

反酸、烧心好转, 纳眠可, 大便1日1次, 成形, 舌淡红, 苔薄白, 脉沉细。

治疗：桂枝甘草汤。

桂枝22g, 肉桂14g

生甘草18 g。

10剂, 水煎服, 分3次早、中、晚饭后半小时服用。随访1周, 头晕、血压低未复发。

按语：

本案患者轻度胸痛, 胸闷, 憋气, 气短, 右侧肩背偶有疼痛, 此为胸痹之痰浊内阻证,

符合瓜蒌薤白白酒汤方证, 故使用该方以宣痹宽胸祛痰。

同时患者头晕、全身畏寒、低血压, 为心阳亏虚, 气血推动无力,

阳气不达于头面则发为头晕, 阳气不能布散全身则畏寒, 故合用桂枝甘草汤以温通心阳, 鼓动气血。

低血压多伴有头晕症状, 故常属于“眩晕”范畴, 本案患者心阳亏虚, 鼓动无力, 血脉空虚, 故见血压低、头晕。

何庆勇教授，临床遵循古方，主张方证辨证， 总结出桂枝甘草汤的方证是心悸而喜按、畏寒、低血压，临床应用效如桴鼓。