危重患者的营养治疗原则

危重患者代谢特点

应激之后，机体代谢增加，能量和蛋白消耗与需求增加，出现伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖。同时，患者的蛋白丢失、转换、需求可明显高于生理量，可达正常的3.5-5倍，患者的内脏蛋白和骨骼肌会迅速消耗，从而出现肌力下降、膈肌萎缩，影响了脱机和预后。

营养风险

完整的营养治疗方案应当包括三个部分：1.营养筛查；2.营养评估；3.营养干预。营养风险筛查量表有NRS-2002和NUTRIC（含或不含白介素）。NRS-2002更适合普通病房患者，NUTRIC评分更适合ICU患者。NRS-2002≥5分为营养风险高，NUTRIC＞6分（含白介素）为营养高风险。高营养风险提示分解代谢可能更高，这类患者更能从早期营养支持治疗中获益，更应当积极、早期开始营养支持治疗。

危重患者营养状态

营养状态迅速下降和营养不良在ICU中的发生率可达40%，这会影响危重病患者的预后，导致机械通气时间延长、住院时间延长、血流感染比例增加。及时、合理的营养支持有助于降低营养不良的发生风险，延迟的营养支持治疗会加重营养不良，导致预后变差。重症医生需要明白，营养支持是重症诸多治疗中的一个重要方面。

营养供应时机

营养选择时机包括：血流动力学稳定、酸碱失衡得到初步纠正后就可尽早开始营养支持治疗，可在初始复苏24-48小时后开始营养支持治疗。不宜营养支持治疗的情况有：血流动力学尚不稳定、存在严重代谢紊乱（应激性高血糖、严重酸中毒）、严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予透析治疗，这些情况下，营养支持治疗很难有效实施，不当使用可加重器官功能障碍。

营养供应方式

营养供应的方式包括肠内营养和肠外营养。肠内营养能够帮助维持肠道粘膜的完整性，防治菌群异位，降低肠源性感染，支持肠道免疫系统完整性，推荐重症患者营养方式首选肠内。但在肠内营养供应之后，必须要考虑肠道耐受性。有研究显示，约50%的危重病人肠内耐受性较差，无法耐受早期全肠内营养。危重患者肠道不耐受的表现有：腹胀、腹痛、腹泻、胃残余量明显增加（GRV＞500ml）、反流、误吸。在肠内供应时候，应当床头抬高30°-45°，如果体位无法抬高，应当选择小肠内营养。如果肠内营养无法达到预期目标的25%，血流感染比例将增加。重症患者营养支持方式选择的原则为：只要胃肠道功能存在或部分存在，应当优先、尽早考虑肠内营养，只有肠内营养不可实施时候，才考虑肠外营养。

营养制剂

肠内营养制剂方面，整蛋白配方适合胃肠道功能正常者；预消化短肽适合胃肠道部分功能者；氨基酸单体配方适合短肠以及消化道功能障碍者。复苏后早期不宜选用高渗透压制剂，存在肠道缺血或动力障碍者，避免选择含有膳食纤维制剂（可溶性膳食纤维会在结肠内被菌群分解，产生具有生理意义的短肽脂肪酸，可减少菌群异位）；顽固性腹泻、吸收不良者，推荐短肽、非高渗制剂。

营养供应量

合理的能量供应是实现重症患者有效营养支持的保障。早期供给20-25Kcal/（Kg.d）的能量、蛋白1.2-1.5g/（kg.d）、氨基酸0.2-0.25g/（kg.d）是多数重症患者能够接受的应用供给目标。肥胖患者可适当降低热卡，BMI30-50者，按照实际体重11-14Kcal/（Kg.d），BMI＞50，可按照理想体重供应22-25Kcal/（Kg.d）。营养供应应当在3天内达到供应量的50%，5-7天达到供应的80%。稳定后应当逐渐增加患者的应用供应，可达到30-35Kcal/（Kg.d）。

肠外营养

肠外营养的供应物质包括：碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素以及液体。碳水化合物是非蛋白热卡的主要来源之一，每天需求＞100g，其补充一般占非蛋白热量的50-60%，葡萄糖：脂肪比例在60:40。脂肪是非蛋白热量的另一主要来源，糖脂双能供应有助于减轻葡萄糖的代谢负荷和血糖升高的程度。脂肪的补充量在0.8-1.5Kcal/（Kg.d）是安全的，一般占总热量的15%-30%，占非蛋白热卡的30%-50%。甘油三酯＞4-5mmol/l时，应当不推荐使用脂肪乳。长链脂肪酸和中链脂肪酸50:50是常见的脂肪乳类型。氨基酸的供应应当在1.2-1.5Kcal/（Kg.d），热氮比为（100-150）Kca：1gN。

营养评估

营养方案制定后就要严格执行，在执行过程中需要对患者营养耐受性、充分性进行评估，避免出现相关并发症。可以参考下表来进行监测。

记得查房时，查一下腹部；肺与大肠相表里，注意维持大便通畅。