刘渡舟讲伤寒11：各 论8-（23、24）条
↓医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据！
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法上
太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。（23）
桂枝去芍药汤方：
于桂枝汤方内，去芍药，余依前法。
桂枝去芍药加附子汤方：
于桂枝汤方，去芍药，加附子一枚，余依前法。
这一条也是介绍太阳中风的兼证。“太阳病，下之后”，误下就可能导致太阳之邪由表入里。“脉促胸满者”，“满”字要读去声，读“闷”。胸满提示邪气已到了胸中。当然，临床上出现胸满并不都是由太阳病误下所致，不要教条地看待误下这个问题。
人身上有两个气海，胸中是宗气所聚之处，被称为上气海；脐下三寸是丹田之气所聚之处，被称为下气海。中医学认为，“胸为阳位似天空”（陈修园语），“胸是心肺之宫城也”。肺之气谓之卫，心之气谓之营，营卫的开发都是从胸中出来的，“上焦开发，宣五谷味，薰肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”因此，太阳之表和胸是邻近的，“邪气入里首先胸”。
促者，速也，迫也。促脉在这里不是指“数脉跳六至一止”，而只是指脉跳得很快，实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属阳脉，邪气已经由表到胸了，心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。“大、浮、数、动、滑，阳也”，反映阳气还能和邪气作斗争。另外，也应当看到正气不足的一面。如果邪气不陷于胸中，怎么会胸满？这就不是其气上冲的问题了。胸虽然是邻近于表，但是胸并非是表。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。
针对这种情况，应该以“桂枝去芍药汤主之”。为什么要去芍药？有两方面的原因：其一，芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳之气不利，因此要减去。根据张仲景用药的法度，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为阴，凡脾阴不利出现腹满，都加芍药。“所以去芍药者，乃避阴以救阳也”。其二，芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后，桂枝汤中剩下的都是辛甘之药。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草汤，有补心阳的作用。补心阳即所以振奋胸中之阳，因为胸是心肺的宫城，心是阳中之太阳，通于夏气。大枣和生姜可调和营卫，兼能扶正，起到辅佐作用。通过这些辛甘之药的应用，可以使邪气由胸还表。
“若微恶寒者”，去芍药方中要加上附子。有的注家认为“若微恶寒”是脉微而恶寒，那是不对的。微恶寒说明不但是胸阳不振，而且阳气也已虚衰了。如果出现了阳虚恶寒，桂枝去芍药汤的力量就太小了，应当加附子，振奋心胸阳气的力量就大了。
临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤都是有效的。
我以前在东直门医院的时候，带学生在门诊看病，看过一个王姓的建筑公司职工，其主要证候就是胸满憋气，越到晚上越严重，同时还有咳嗽，畏寒。我一看，脉弦缓而沉，舌质淡嫩，是一个典型的阳虚证，就用了桂枝去芍药汤，效果很好。
太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（24）
桂枝麻黄各半汤方：
桂枝一两十六铢，去皮 芍药 生姜切 甘草炙 麻黄去节，各一两 大枣四枚，擘 杏仁二十四个，汤浸，去皮尖及两仁者
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。
以下介绍三个小汗法，以及服桂枝汤过程中出现的一些问题。
这一条可分为三段，分别是太阳病演变的三种情况。“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也”是一种情况；“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”是一种情况；“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”是一种情况。可以看出来，有的会不治而自愈；有的会发展为表里俱虚；有的是小邪在营卫之间留恋而不去，必须小发其汗，才能解决问题。
“太阳病得之八九日”，是这三段前边的一个“帽子”。这个时间比较长了。“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，到七天就是一个来复期，病当好却没好；“若欲作再经者”，病当传经也没传经。在这个前提下，出现“如疟状，发热恶寒”，就是一阵发冷一阵发热，而且“热多寒少”，就有辨证意义了。在太阳病的过程中，如果恶寒多，发热少，说明邪气是占上风的，表证比较重；如果发热多，恶寒少，说明表邪较轻，抗邪能力较强。热代表阳气，寒代表邪气。
“一日二三度发”应当接在“热多寒少”之后，就是说这种发热恶寒，热多而寒少，像疟疾一样一天也许发两三次。这是汉代的文法，叫兜头笔法，这样的句子就叫倒装句。这说明表邪较轻，太阳之气占优势。除了观察表证的情况外，还要看看有没有里证。“其人不呕，清便欲自可”，“不呕”反映胃气和；“清便欲自可”，有的注家认为“欲”字应当改成“续”字，就是大便经常保持得不错，反映里气和。“脉微缓者”，脉虽然略显软弱，但是很缓和，说明体内也是调和的。这样的话，“为欲愈也”，说明病就要好了，正气处于恢复阶段。
“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。”太阳病得之八九日，脉浮紧变成了脉微。这个“微”字指的是微脉，不像“脉微缓中的“微”是作形容词用。“微脉轻微瞥瞥乎，按之欲绝有如无，微为阳弱细阴弱，细比于微略较粗”，微脉比细脉还要微弱，反映阳气亏虚、气血不足。这种脉搏似有似无，非常地微弱，古人经常把它比喻成羹汤上的肥油。在脉微的同时，又出现了恶寒，也反映太阳阳气虚而有变少阴病的倾向了，所以说“此阴阳俱虚”。
关于“阴阳俱虚”，有两种解释。一种是太阳、少阴之气俱虚。这个病原本是太阳病，又出现了少阴之微脉，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，所以太阳、少阴的阳气都虚了。另一种是表里俱虚。其实，这两种解释在本质上是一致的。针对这种病情，应该用温补之法治疗，有注家认为当用芍药甘草附子汤，也有注家认为当用四逆汤，而“不可更发汗、更下、更吐也”，要以扶正固本为急，不可再祛邪了。
“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”太阳病得之八九日，还略有发热，是太阳之气闭郁所致，意味着还有表邪。一发热，就会出现“面色反有热色者”，也就是面色潮红。“未欲解也”，这个病还没好。为什么没好？“以其不能得小汗出”，没能解决表证的问题。为什么要小发汗？因为太阳病已经到了八九天，病势已缓，只是小邪闭郁了阳气。“身必痒”，就是皮肤痒。邪气较盛，通常会出现身疼。阳气闭郁较重，通常会出现身重。只是阳气闭郁不得小汗出，则只是身痒。
针对这种情况，“宜桂枝麻黄各半汤”，将这两个方子的剂量各取一半。桂枝麻黄各半汤是小汗之法。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都以桂枝汤为主方，这样既可发汗又可养正。
桂枝麻黄各半汤实际上就是桂枝汤加麻黄、杏仁，不过分量小了，根据书上记载的剂量，“桂枝一两十六铢，甘芍姜麻一两俱，杏廿四枚枣四粒，面呈热色痒均驱”。这两方合为一方，变制大剂服而为制小剂服，其目的是使药不过于病。这就是小汗之法，也沟通了桂、麻的发汗之法。
未完待续
健康保健知识介绍等，若要使用，使用前一定先咨询当地专业医生，以当地专业医生的意见为准！
本平台致力于中医方药介绍；健康保健知识普及；中医药文化推广；中医药健康答疑以及各科医疗信息、专家介绍、田氏医疗人员介绍等。
欢迎医疗专业人士来稿（来稿必须真实可信，文责自负，并附作者简介、真实工作单位和近期照片）！