一个合格的影像检查申请单，原来是长这个样子！
医学影像沙龙整理自网络
编辑：大象
一份合格的影像检查申请单，为放射科医师提供了明确检查方向及目的,可以使患者得到有效准确的放射影像检查，从而获得有效的诊断依据，为放射科医师明确检查方向、目的，出具准确的诊断报告；减少患者接受不必要X线照射的机会，避免过度医疗。书写不规范的检查申请单，使放射科医师不能准确领会临床医师的检查意图，或需要重新核对检查部位与目的，或拍出与临床医师意图不符的影像资料，不仅造成人力物力的浪费，也加重了患者的负担，引发医患纠纷。
有五大要素：
1）病人一般资料，如：科别、病区、登记号、姓名、性别、年龄。
2）临床资料，包括：简要病史，体征和诊断。
3）与疾病相关检查结果，如：B超、实验室检查等。
4）检查部位，检查目的。
5）开单医生签名。
1）临床病史提供得过于简单，甚至空缺。如有的医师会将病史和临床诊断一概填写为“查体”，实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术切除，这需要与患者前片对照，但是这样的是申请单无疑会增加了诊断的难度，延长患者的就诊时间，而且失去了患者复查的真正意义。有的医师汉字以字母代替，如外伤写为“ws”，腰腿痛写为“ytt”，肾结石写为“sjs”，影像医师得仔细分辨，好好研究。这样还好。更有甚者写成“qwer”、或者“asdf” 。这种申请单对于影像检查毫无意义。
2）检查部位不准确，如：部分临床医师经常将“足”检查开为“踝”检查，或将“颈椎”检查开为“颈部”检查。
3）检查目的未做说明，如：颈椎病患者开腰椎检查，慢性支气管炎患者开胸部增强扫描等。
4）诊断与检查部位不符，如：诊断为“冠状动脉粥样硬化”，检查部位为膝关节等。
5）危急适应症掌握不合理，如：患者觉得等候检查时间长，临床医生在申请单上写个“急”字就让患者来我科要求急诊检查。
6）相关检查资料只字不提。
7）患者既往病史未提供，如：增强患者既往有无过敏病史，既往有无手术病史等。
8）用他人信息开申请单：多数疾病都与年龄或者性别有直接联系，一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性变”，一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”，如果因此诊疗错误出现医疗纠纷，我们会有赢的可能性吗？还有的医师在住院病人医嘱上为其亲属开检查申请单，省了一点钱，但是却把医院的利益置之度外，脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了，无比荒谬。更把自己和同事置于险地。
这些“奇葩”的申请单，你肯定见过不止一个……
每次在出报告时看到这样不负责任的影像检查申请单，都憋了一口气！
话不多说，先上图为证：
合着您是为了看冠脉硬斑块有没有掉进输尿管成变结石吗？
简直无语……
dc是“待查”，gzdc是“骨折待查”，ws是“外伤”，ft是“腹痛”，jzb是“颈椎病”，tj是“体检”。。。。诸如此类不胜枚举，可能多打几个汉字对于医生来说真的太累了。。。
（一）数字化X线成像检查
目前主要用于全身各部位的常规平片检查。
（二）CT检查
目前可应用于全身任何部位组织器官的检查，其空间分辨率及密度分辨率高，解剖结构显示清楚，对病灶的定性和定位较平片X线检查明显提高。
（三）MRI检查
目前主要应用于：中枢神经系统，尤其颅颈交界区、颅底、后颅窝及椎管内病变和脊髓病变为首选检查方法； 头颈部肌肉、骨骼系统、腹、盆腔实质器官。
临床医生在掌握放射科各项检查的主要适应症及禁忌症后，开具出符合要求的申请单：病史叙述清晰，重点查体情况完整（尤其阳性体征），患者检查部位清楚，检查目的清晰，能描述其他相关检查。临床医生开具出合格的检查申请单，放射科才能做出合理的检查，出具符合临床要求的报告，为临床诊治提供帮助。
其实对于申请单，有以下几点小小的建议：
一、病史如何写：
有助于诊断的信息请事无巨细写出来！包括症状体征检查及检验结果（特别是阳性的）！
比如既往有意义的检验检查结果，以及详细的病史。
二、检查目的如何写：
目前检查最想看哪些，了解哪些？最想让影像科着重观察什么部分，解决什么问题？想看骨折就在病史处写清楚有无外伤史！这很重要！
三、有办法解决吗？
临床尽量请写清楚你们的基础诊断和排除诊断。