探索 | 葛均波、贺永明、沈雳：SYNTAX评分的缺陷和修补
SYNTAX评分有助于复杂冠脉病变的患者选择再血管化策略：经皮冠状动脉介入（PCI）或冠脉搭桥手术（CABG），并能预测患者预后，具有里程碑意义。然而，比较PCI和CABG治疗左主干病变的最大的两项国际随机研究——EXCEL研究和NOBLE研究——均未能证实SYNTAX评分在患者选择血运重建策略中的价值。在NOBEL试验中，SYNTAX评分较低的患者接受CABG结局显然更好；在PCI组，SYNTAX评分也无法预测不良结局。在EXCEL试验中， SYNTAX评分低（≤22分）和中（23–32分）的患者4年死亡率相当；这些研究结果与既往的SYNTAX研究结论相左，这至少部分挑战了SYNTAX评分的设计初衷及其在冠心病患者中的预后价值。
1.将冠脉循环简单分为左右优势
Figure 1. Failures in reflection of the variability in RCA blood supply to the LV in the SYNTAX score. Figure 1A showed that RCA did not supply blood to the LV, which was defined as left dominant in the SYNTAX score; Figure 1B-F showed that RCA, varying greatly in size, supplied blood to the LV, which was all defined as right dominance and was assigned the same weighting in the SYNTAX score. LV=left ventricle; RCA=right coronary artery.
SYNTAX评分包含两部分：狭窄病变和不良特征，后者如二分叉病变、三分叉病变、成角<70°、高血栓负荷、严重钙化等。对于狭窄病变，评分为病变血管权重与其狭窄程度的乘积；对于不良特征，则直接赋值。将这两项具有不同含义且不同来源的评分混淆在一起，显然不合理，有必要分别进行研究。
根据流量守恒定律，母血管流量等于其子血管流量的之和。在右优势解剖结构下，RCA通常分出后降支（PDA）和后侧枝（PLV），因此，RCA近段、中段或远段的血流量应等于PDA和PLV血流量之和。相应地，RCA近段、中段或远段的权重也应等于PDA和PLV之和。然而，在SYNTAX评分中，RCA近段、中段或远段的权重为1.0，而PDA的权重竟然也为1.0，而且PLV权重为1.5 (0.5+0.5+0.5)，大于RCA近段权重——违反了流量守恒定律，导致逻辑错误，如表1所示。
Table 1. Weighting assignment to RCA system for the right dominance in the SYNTAX score.
4.基于冠脉树节段名称的权重分配
在SYNTAX评分中，尽管已部分考虑了冠脉树节段的权重，但其实质仍然是基于命名的。对于右优势型，根据SYNTAX评分，中间支的赋值始终为1.0。但是，在大多数情况下，中间支大小不一，这种恒定的赋值方式未反映出中间支的变异性。
对于有序变量，使用加权的κ值来表示一致性强度，即：κ值范围为0.0~0.2，较差；0.2~0.4，一般；0.4~0.6，中等；0.6~0.8，强；0.8~1.0，完美。SYNTAX课题组研究人员报告了SYNTAX评分的重复性，不同研究者间可重复性加权κ值为0.45，同一研究者内可重复性的加权κ值为0.59。
在一个节段内，如果主支病变之前存在分支血管，无论其是否存在病变，直接评分都会高估病变的严重程度。在图2中，LAD近端完全闭塞性，并存在一粗大对角支。根据SYNTAX评分，该闭塞性病变将直接评分为3.5×5 = 17.5，粗大对角支的存在显然高估了LAD病变的严重程度，因此，此例 LAD近端的闭塞性病变评分应修正：3.5×5-1.0×5 = 12.5。
Figure 2. The need for adapting modification in the scoring of the LAD in the presence of a significant diagonal preceding the lesion. In the right anterior oblique 30°/caudal 20° view, proximal LAD was totally occluded. A significant diagonal without a significant stenosis preceded the occlusive lesion. LAD=left anterior descending artery.
CatLet评分是本课题组近来开发的冠脉血管评分系统，该评分系统可解释冠脉解剖变异，有助于冠心病患者的危险分层以及血管造影数据的标准化收集。
在CatLet评分中，病变和不良血管特征的定义与SYNTAX评分中相同。CatLet评分具有四个特征：1）评分前须全面评估冠脉优势类型；2）病变评分在一定情况下需要修正；3）与病变有关的8个血管不良造影特征不再评分，仅进行定性记录；4）不再对弥漫性病变/小血管进行定量或定性评估。在SYNTAX评分中，大多数一致性研究并未报告弥漫性病变/小血管的κ值。即使经过高级训练后，弥漫性疾病/小血管评估的一致性κ值仍<0.4，至多是一般级别，因此，我们放弃评估这一血管不良特征。8种不良血管特征对结局的影响需独立的研究来阐明。
CatLet评分的计算器及其详细教程，请访问http://www.catletscore.com（需用IE浏览器或Microsoft Edge打开）。表2列出了SYNTAX评分和CatLet评分在标准和定义方面的异同。
Table 2. Differences and similarities with respect to criteria and definitions between the SYNTAX score and CatLet score.
CatLet评分系统在以往研究中已有详细描述，其推导依据：①17节段心肌模型；②流量守恒定律，和③竞争供血法则。根据17节段心肌模型，左心室大致均匀地分为17个节段。研究表明，实际的心肌血流与心肌质量成正比，则每个心肌节段可以视作1个质量单位或1个实际血流量单位。血管的重要性取决于该血管供应了多少心肌节段，而并不取决于血管的命名。因此，如果LAD供应了7个节段，则其权重为7.0。LCX和RCA的权重分配遵循相同的规则。根据我们提出的重分类方案，RCA逐渐分为6种类型：PDA zero，PDA only，small RCA，average RCA，large RCA和super RCA；LAD逐渐分为3种类型：短、中和长；Dx逐渐分为3种类型：小、中和大，共产生54种冠脉循环类型，用来反映个体间冠脉解剖的变异。在血管造影图像上，LAD、PDA和Dx的走行固定或供应区域相对容易识别，但是LCX不易识别。根据竞争供血法则，RCA、LAD和Dx可间接反映LCX。因此，评估LAD、PDA和Dx（不包括LCX）就可以获知冠脉循环类型。
我们以前的验证研究表明，与SYNTAX评分相比，CatLet评分可更好地预测急性心肌梗死患者的临床结局。根据CatLet评分三分位分析（≤9、10-14和> 15），CatLet评分可将患者更加准确而均衡地进行危险分层。具体而言，CatLet可纠正6.2％的MACCE患者和6.6％的无MACCE患者，而这些患者在SYNTAX三分位分析中，被错误分类了。因此，连续型净再分类改善指数（NRI）为37.2％（z = 2.65，P = 0.008）；心源性死亡和全因死亡的NRI分别为35.5％和31.8％。我们还报告了令人满意的κ值>0.8。
CatLet评分基于公认的分类和法则，其效用已在接受急诊PCI的急性心肌梗死患者中得到初步验证。这一新的冠脉血管评分系统可能弥补SYNTAX评分的不足，但其应用价值还需在不同的冠心病人群（例如左主干病病、慢性完全闭塞）中进行进一步验证。
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