心动桂枝甘草汤

为什么要说桂枝甘草汤呢？这得从我最近对张仲景医学学术体系的逐渐形成和与同事的交流说起。

上周四下午，讲完麻黄汤的临床应用以后，由于我把麻黄汤拆开来讲，其中包含了桂枝甘草汤。听完讲课从衡水赶来的何大夫非常激动的告诉我，自己又一次被经方折服了，桂枝甘草汤太好用了，自己的老丈人用了以后非常有效。我正在整理桂枝汤的临床应用，其中有一个方剂就是桂枝甘草汤相关的医案（只用桂枝、炙甘草两个药的医案，我虽然以前也用桂枝甘草汤，但都是在合方里应用），建议他写成了医案发给我。

最近多次讲解桂枝汤的临床应用，如果只从滋阴和阳、调和肠胃的角度去理解桂枝汤，从张仲景医学里面的桂枝汤相关方证去应用桂枝汤，总觉得没有对桂枝汤的应用达到完美的地步。

要想明确桂枝汤的临床应用，得先明确医学理论体系，仲景医学理论体系是怎么形成的呢？

受胡希恕、刘渡舟、冯世纶等伤寒大家的影响，我为之思考了很长时间，通过系统的学习仲景原文、《神农本草经》原文、讲解及应用仲景方，我逐渐明确了张仲景医学与《神农本草经》是经方学派的代表，张仲景是在《汤液经》的基础上发展、实践、总结写出了《伤寒杂病论》。由此而知，从《神农本草经》到《汤液经》再到张仲景医学，都是通过反复的临床实践、最后总结出来的药物学、方剂学的功用组合，是循证医学的药、方集！

仲景医学是一部循证医学集验！！！并非后世组方——依据理论而得出的方剂，由于用而有效、效可重复，所以被后世医家所推崇，仲景之方被称为经方，仲景本人被称为“医圣”。

明确了理论体系以后，那么怎么学习、应用包括桂枝汤在内的张仲景的经方呢？

我个人以为，如果从《神农本草经》学，就回到了单味药的应用，如果只学桂枝汤那就忽略了中间形成过程，我们如何把中间的形成过程学习出来呢？我思来想去，还是得从桂枝汤所含的药物入手，从张仲景桂枝汤内所含的药物组成的最简方剂入手学习，这样就弥补了中间一段的不足，桂枝汤自然包含了桂枝甘草汤，当然（不分炙甘草、生甘草，不分干姜、生姜）还包含了甘草汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤和生姜甘草大枣三味仲景医学方剂的方基，如此学习则桂枝汤的功用大矣，仲景之复杂方剂可尽其用矣。

今天我们要认真学习桂枝甘草汤。

桂枝甘草汤用药仅两味，桂枝、炙甘草，看似无奇，却有大妙，桂枝用四两，煎好药，一次顿服（仲景医学中，一次顿服之方，还有干姜附子汤，曰：“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”），量可谓大矣。正如陆渊雷所说：“桂枝虽是表药，用大量，则反不见汗出，特见平冲逆之效。”胡希恕胡老说，桂枝有下气之性，不利于汗出，俱是得《神农本草经》之要旨矣！桂枝在《本经》中记载的是：“味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”

好了，我们回到仲景书，看桂枝甘草汤：

1、原文64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝甘草汤方：桂枝四两（去皮）　甘草二两（炙）。二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。”

2、原文75条：“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。”

3、解读：

第一：75条虽然未出方剂，但从文字内容可知，为桂枝甘草汤证。

第二：文字不多，包含内容却相当丰富，就症状而言：“心下悸，欲得按”、“耳聋”；就体征而言：“叉手自冒心”、“病人手叉自冒心”；就病因而言：“发汗过多”、“重发汗”；就现在体质而言：过汗致“虚”；就治疗而言：“桂枝甘草汤主之”

第三：要点在服法中的“顿服”。比如桂枝汤，仲景是煮取三升，服一升。结合干姜附子汤的顿服，知道桂枝甘草汤为病情危重时所用之方、所服之法。一则医案以证之：《续名医类案》记载：“马元仪治沈康生妻，病经一月，两脉浮虚，自汗，恶风，此阳虚而阴弱也，用黄芪建中汤，建立中气，温卫实表，一剂汗止。越一日，病者叉手自冒心间，脉虚弱尤甚。此汗出过多，而心阳受伤也。仲景云：发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之，一剂已。”

用仲景之方，不犯寒热、虚实原则性错误，诸方“但见一症便是，不必悉俱”之思想，在临床均可应用。

好了，分享令何大夫心动的桂枝甘草汤医案：

中药不是慢郎中：桂枝甘草汤的神效

患者，男，75岁，本人的岳父。2019年5月29日早上5点半左右，一阵急促的手机铃响打破了清晨的寂静。电话里传来了岳母焦急的声音，是岳父大人因憋气彻夜未眠。挂断电话迅速出发，14里地用了不到5分钟便到达了岳父家。岳父正坐在椅子上，双手交叉按在两胸上，表情很痛苦的样子。现症：血压160/100mmHg，心率54次/分，脉迟缓，无结代脉，舌淡苔前白后黄腻，舌底静脉瘀血，心悸，后背无不适，左肩无不适。诉昨晚睡觉时感觉有一股气，从心口窝（剑突处）向上冲，冲到咽喉则憋气，冲到头部则头晕、头痛（马培锋注：气上冲症状，因无水滑苔，不能说是水气上冲），整夜间断出现，苦不堪言，怕打扰我们休息，故坚持了一夜，直至天亮才给我们打电话。检查问诊完毕思考，血压高（既往高血压病史，规律口服降压药物，血压控制可），心率过缓（平时扛木头装车，也没检查过心率，所以当时考虑是否与常年的体力劳动有关），没有冠心病或心绞痛的明显征兆，但看到岳父双手交叉按在胸前，问了一句“您把手这样放着轻快吗？”答：“比不这样舒服”。此时脑中想起《伤寒论》中有此记载。《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”想着条文对着症状表现，不正是桂枝甘草汤证吗？（当时还想到了桂枝加桂汤，但此方证是气从少腹上冲心者，想来想去还是桂枝甘草汤吧）。想到此便提出用中药治疗。当时我舅嫂和她的孩子们都在场，听我如此一说，她们立刻嚷嚷起来。大意就是中药太慢，而此时的病情看上去如此严重，建议立即去医院住院治疗。我不能做主，后来岳母问我用中药何时能见效，我果断的说一剂即有效（马培锋注：何大夫父亲是老中医，自己随父习医，用中药治病12年，以前用时方，一开药都是5付，自从参加完2019年3月2日，我们组织的经方学习班后，开始转变思路，应用经方，一次就1-2付，用他自己的话说就是：“经方用对了，一剂就有效，没效就得换方”）。大家再次嚷嚷，后来岳母又开了话，同意中药治疗，如果病情有加重或者服用中药后不见效再去医院治疗，于是我战战兢兢的开了一剂处方：桂枝36克  炙甘草18克，熬好装3袋，每5小时服用1袋。药送到时约11点半左右，再次检查，血压130/80mmHg，心率56次/分。嘱服用中药1袋，此时中午12点左右，于13点左右睡下，14点左右电话回访时吵醒，诉服用1小时左右，气上冲感几乎没有了，所以睡了一觉。下午5点左右服用了第2袋，6点半左右已无任何不适，血压130/80mmHg，心率62次/分，次日早上6点回访，晚上睡的特别香，没有任何不适，现在略有气冲感，于是桂枝甘草汤原方继续服用2剂。至今日5月31日下午回访，已无任何不适。再一次被经方所征服。

桂枝甘草汤的应用，是一个大课题，我自己以为在“脉数无热证”时可用，而何大夫医案却是心动过缓，但有“其人叉手自冒心”这一主症，故而得效。知桂枝甘草汤之用不在脉之数迟，在识得桂枝甘草汤证，这就和应用柴胡桂枝干姜汤可以治疗失眠、多睡，可以治疗便秘、腹泻，要点在识得其方证，下次接着通过经方大家的医案，与大家学习桂枝甘草汤。

马培锋

副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员，河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员， 沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。