成人慢性活动性EB病毒感染

病历摘要

       主诉及现病史

       患者男，53岁，反复发热3个月，体温最高达39．0℃，伴畏寒、乏力、头痛和四肢肌肉关节痛。

       2010年5月始无明显诱因出现发热，体温最高达39．0℃，伴畏寒、乏力、头痛和四肢肌肉关节痛。在多家医院就诊，EBV DNA水平为1．2×10’拷贝／L，诊断为EBV感染，给予阿昔洛韦抗病毒治疗后好转，但反复出现发热，体温最高达39度，发热时间无规律，每次抗感染治疗后体温恢复正常，持续2～3 d。为进一步诊疗来我院住院。

        既往史

       患者2009年曾因不明原因血三系下降在当地行脾切除术，术后病理未明确病因。

       入院检查

       神志清，精神可，营养好。颜面、前胸部、手掌及脚掌皮肤见水肿性紫红色斑，指(趾)甲根皱襞处见甲小皮增厚，呈暗红色斑。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及。心肺无殊。双下肢肌肉萎缩明显，肌力三级。

       化验检查

       WBC 2．3×109／L，Hb 127 g／L，PLrT 59×109／L，中性粒细胞0．59，单核细胞0．40。肝功能：ALT 176 U／L，AST 81 U／L，TBil 21．1 mmol／L，Alb 24 g／L，乳酸脱氢酶(LDH)662 U／L，肌酸激酶(CK)80 U／L。尿常规蛋白(++)，24 h尿蛋白定量1．52 g。铁蛋白多次检查均>608g／L。

       骨髓细胞形态学检查

       增生性骨髓象，以红系、巨核系为著；粒系、巨核系有成熟障碍表现；红系部分有轻度双形性改变，铁染色示铁利用障碍；不典型淋巴细胞及噬血细胞较易见。

胸部CT检查

       两肺问质性炎症改变，左下肺少许炎症伴胸膜反应肌电图示肌源性肌电改变，以近端肌为主。

诊断

      (1)皮肌炎；

      (2)慢性活动性EBV感染。

治疗

       先后予更昔洛韦(0．25 g，2次／d)静脉滴注7 d，后改为0．25 g，1次／d静脉滴注7 d；干扰素(300 mU，1次／d)皮下注射10 d；磷甲酸钠(3．0 g，2次／d)静脉滴注10 d，后改为3．0 g，1次／d静脉滴注10 d+恩替卡韦(0．5 mg，1次／d)口服2周；阿德福韦酯(10 mg，1次／d)口服+伐昔洛韦(0．3 g，2次／d)口服7 d等抗病毒治疗。

       患者EBV DNA持续阳性，后改为甲基强的松龙40～80 mg加来氟米特20 mg(治疗10 d后发现无效改为环孢素150 mg)，及丙种球蛋白冲击治疗5 d，肝功能仍未恢复正常，肌力减退逐渐加重，肌萎缩明显，11月27日转当地医院继续治疗，随访患者死于噬血细胞综合征。

讨论

       慢性活动性EBV感染是一种罕见的疾病，病死率高，以慢性疲劳、发热、淋巴结病和(或)肝脾肿大为特征，与EBV抗体不正常产生有关，以12岁以下儿童和青少年最为多见。

       目前慢性活动性EBV感染的发病机制尚不明确，主要与宿主细胞免疫异常有关，EBV原发感染后潜伏在B淋巴细胞，使其成为静止期记忆淋巴细胞，病毒不再进行自主复制，临床上表现为传染性单核细胞增多症，该病具有自限性，预后较好。在极少数个体EBV不能进入潜伏感染或由潜伏期感染再次进入裂解感染，最终发展至慢性活动性EBV感染。此时EBV除感染B细胞外，还感染T细胞和NK细胞，且呈克隆性增生。感染细胞可侵入全身多个器官，使得临床表现多种多样，其病理改变几乎可涉及全身各个器官。

       慢性活动性EBV感染的临床表现有非常大的差异，以持续或间断发热、肝脾肿大为突出表现，还可有淋巴结肿大、血液、心、肺、肾、消化道、五官、皮肤、神

经系统的并发症，以及对蚊虫叮咬的变态反应。

       慢性活动性EBV感染的诊断主要依据临床表、EBV载量及组织病理损害等。凡临床遇到如下情况应考虑慢性活动性EBV感染的可能：(1)诊断不明的多器官、多系统损伤；(2)临床找不到病原的慢性肝炎、心肌病、肾脏损害等；(3)有高度蚊虫叮咬过敏史并伴皮肤损害，外周血中出现大颗粒样淋巴细胞异常增多伴血浆IgE升高者提示自然杀伤细胞型慢性活动性EBV感染；(4)部分诊断为自身免疫性肝炎的患者可能存在慢性活动性EBV感染。

       此外，病原学检测对于慢性活动性EBV感染的诊断尤为重要。目前认为，在临床诊断上，定量PCR测定外周血血浆中EBV游离DNA拷贝数即病毒载量较EBV抗体滴度更有意义，外周血单个核细胞中EBV载量>102.5拷贝／mL可作为慢性活动性EBV感染的诊断标准。

       慢性活动性EBV感染预后较差，文献报道50％以上慢性活动性EBV感染从首发症状出现后5年内因严重并发症死亡，主要死于肝衰竭、心功能衰竭、淋巴瘤、机会性感染及淋巴组织细胞增生性噬血细胞综合征等。部分患者感染后出现噬血细胞综合征，为慢性活动性EBV感染的首发症状，应予关注。由于克隆增殖的淋巴细胞可发生在淋巴结外的任何器官，因此，对慢性活动性EBV感染患者依据临床表现选择适当部位进行影像学及内镜检查很重要，并应尽可能取得病理样本进行组织学及病毒学方面的检查。

       目前对慢性活动性EBV感染尚无令人满意的治疗措施，国际上多采用综合治疗，但尚未形成规律性的治疗策略。治疗方法主要有：(1)应用阻碍DNA多聚酶合成的药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷等；(2)应用细胞因子，如INFc(和IL一2等；(3)。肾上腺皮质激素或静脉注射丙种球蛋白等；(4)应用抗肿瘤药物，如CHOP方案化疗等；(5)早期积极治疗并发症；(6)免疫重建，如骨髓或外周血

干细胞移植；(7)单克隆抗体治疗，如输注自体或供体EBV特异性CTL细胞取得一定效果。

       总之，对于慢性活动性EBV感染患者应早期采取积极措施，积极进行免疫重建，彻底消除被病毒感染或克隆增殖的淋巴细胞。