多动症（注意缺陷多动障碍）的全面诊治与干预策略
我的孩子不专心，写功课要摸上好半天，坐不住。
老师抱怨我的孩子上课东张西望，跑来跑去，非常皮。
我的孩子精力充沛，没有一刻是安静的。
每天都有像这样主诉的家长来到儿童发育障碍门诊，有的是被老师再三要求而来，有的是自发前来，不论是自己来或是要求而来，总而言之，愈早发现问题，愈早处理愈好。上面的描述状况，虽然接近多动儿的症状，但若非经正式的心理与发展评估，最好不要随意给孩子扣上标签，尤其是缺乏规矩这方面，新入学的小朋友可能会产生类似多动儿的现象，不可混为一谈，以免非但不能帮助孩子，还增加困扰。
多动症诊断标准
根据美国精神疾病诊断标准(DSM-IV)，要符合下列症状、七岁前发病、在两个或两个以上的不同场所 (如：学校、家里、工作场所)，并造成社会、学业、职业功能上的损害，而且又非因其他发展疾患、精神疾病所引起，始能称之为注意缺陷多动障碍(Attention Deficit / Hyperactivity Disorder)，即所谓的“多动症”。俗称“多动儿”，主要的问题表现在三个层面：注意力不易集中、活动量过多、行为冲动。
1、注意力不集中
无法集中注意力去完成一件工作或游戏；外界一有什么声音或刺激，马上就被转移；对于静态的游戏则往往无法完成，做功课或游戏时比较不能注意到细节或常因粗心大意而做错，而且不能从头做到尾，对于需要持久集中精神的事如做作业，会逃避或拒绝去做；工作或活动所需的东西，不知放在那里，严重的甚至连每天常规的事也都会忘记。
2、活动量过多
对他们的评语多是“活泼好动”、“调皮捣蛋”，常常看到的是没有办法好好坐在椅子上，不是动手动脚，扭动身体，就是坐立不安，上课时离开座位，跑来跑去，跳上跳下；静不下来，不能从事静态活动，有的话很多，常叽叽喳喳讲个不停。
3、行为冲动
往往还未听完问题就回答，常打断别人的谈话或活动，不能乖乖地排队等候。突然出手碰人，未经他人同意，擅自拿取他人物品，不管是否危险，他想做就做。
不是每一位多动儿都有以上所有症状，有些孩子的表现以注意力不集中为主，有些则是以活动量多及冲动为主，有些则是同时合并以上三种特性。这些症状在七岁之前，就已存在，而且会对学业、工作及人际关系上造成不良的影响。
因为这些特质，多动儿从小就被视为特殊人物，而且怎么罚都不会改善，这是一组无法用打骂可以矫正的行为。各位父母要有这种体会：即使打死了，他还是一个多动儿；但光用无比的爱心而无适当的行为训练，多动儿也不会自动“改动归静”，反而造成家人与学校的困扰。多动儿需要的是耐性及清楚的规则。
病因是什么？
有证据显示多动症可能是大脑的细微功能欠佳的结果，特别在大脑前额叶部份。有可能是先天的或后天因素造成。因为这种病变在生化生理的分子层面，所以脑电波或CT/MRI检查都无法检测出来，不需刻意费时费力去做，其诊断主要由医师通过病史、临床特征及行为表现来确定诊断。
如果不治疗，长大了会好吗?
根据国外研究结果，多动儿成长至青少年后，好动情形逐渐改善，自然缓解约发生在12~20岁之间。三分之一的患儿在长大成人后症状可恢复与正常人一样，有三分之一的个案因无法适应学校及家庭，而沦为不良少年或发展出反社会行为、情绪障碍或药物滥用等问题。
这些孩子如果不经治疗或特别处理，他们在成长过程中，无论是在课业学习、人际关系方面，比较容易造成问题。包括(1)课业学习及表现不理想，(2)人际关系不好，易受同辈排挤，(3)时常遭到父母或老师责骂，缺乏自信，(4)合并续发的亲子关系、学校及社会适应不良、学习障碍、及情绪问题。严重的个案早期的药物治疗是很重要的，若再配合相关的行为、环境及心理治疗，会使药物的疗效及行为的改善，更加长远与稳定。
小孩有这些情形，该怎么办？
一般而言，治疗包含五大类：
(一)药物治疗
(二)行为管理
(三)认知行为治疗
(四)亲职训练
(五)感觉统合训练
另外，常需配合课业辅导及日常生活活动的安排。
一、药物治疗
药物治疗是ADHD主要的治疗方式之一，特别是在学龄儿童本身症状已严重妨碍到学习、人际关系及人格发展时，药物治疗可以有效地帮助这些儿童。学龄前儿童因环境要求较少，除非症状特别严重，并不一定用到药物治疗。一些中枢神经兴奋剂如methylphenidate(Ritalin：译做”利他林”)对多动症的症状有治疗的效果，其中约有70%~80%的患儿可因服用Ritalin而症状获得改善。Ritalin为一种短效性的药物，半衰期约1~2小时，服药的目的主要使儿童在学校时能够静下来专心念书、不要因此而减少了学习的机会。其副作用很少，若发生也大多是轻度的头痛、肠胃不舒服、胃口降低、恶心、体重减轻及失眠。这些中枢神经兴奋剂属于症状治疗，需长期服用。
考虑药物本身可能降低食欲，影响成长，因此在临床上会采用“药物假期”方式，在周末或寒暑假期，不需上课学习时，暂停使用，让胃口恢复，生长迅速赶上，而不会有生长迟滞情形发生。药物大多在早上、中午服用，以免影响夜间睡眠。虽然这些药物为中枢神经兴奋剂，但并不会有上瘾症状产生，父母不需太担心，另外某些抗抑郁剂对有些多动儿也有疗效。但镇定剂本身只能使患者较嗜睡，活动量减低，对注意力不集中没有帮助，临床上较少使用。
多数家长或老师经常排斥用药，排斥的理由可能是药物有副作用、药物仅控制症状而无法根治疾病或是药效没有立即显现。然而，排斥用药的老师与家长们，可能需要衡量当多动儿不服用药物时，在生活、学习或社会互动的适应上遭遇长期的失败与挫折经验对孩子所造成的心理伤害，是否有其他方法可以替代或弥补。许多多动症学生之多动问题已严重到无法在学校正常作息，甚至对其他同学造成伤害、而导致全班师生排斥，如此严重的情况，家长仍坚持拒绝用药，甚至家长对孩子的问题已经束手无策，却仍不愿考虑用药。因此，邱彦南医师建议采用“药物辅助治疗”一词取代“药物治疗”之说法，让父母或老师了解药物对患儿真正的功用，虽然无法根治疾病，又有副作用，但如果因有效的药物服用计划，而让孩子在日常生活或学习上，可以与同辈一样获得成功的经验与赞美的机会，即使药物无法根治孩子的症状，这些效果可能足以让一个孩子由自我放弃，进步到有信心愿意接受训练与控制之目标。然而，家长经常忽略了孩子该用药而未用药所造成的心理上之副作用，这些负面影响往往是持续一辈子的，较之药物短期的生理副作用而言，更是得不偿失。
对于过度依赖药物的老师与家长们，要注意药效期间是孩子学习其他有效方法或接受教导的最佳时间，千万不要只依赖药物而忽略经营其他方法，例如：帮助孩子建立信心，让孩子知道他也有好的行为或成就，或是训练孩子控制自己的方法；在学校，老师也可以利用此期间进行补救教学或是训练孩子有效的学习策略，甚至制造机会让学生给其他同学有正向的印象，例如：是当地参与班级活动、适当地分担班级任务、或是表现才能等。当然，如果孩子可以不必用药也能够控制行为的时候，就不需要用药了。
二、行为管理
有些孩子的理解力有限，控制力薄弱，讲道理或希望讲1次就改十次的方法是很难达到效果的，只有让他一而再、再而三的经验行为的后果，他才会选择什么行为该继续或该停止。
1.具体列出问题行为
首先，父母或老师必须先静下来好好回想、仔细观察整理写下孩子的特性为何？是冲动？活动量过多？还是注意力不集中？是情绪不稳定？人际关系障碍？生活习惯不良？还是对刺激太过敏感？因为这些特性使得孩子在日常生活里造成哪些不良行为？
列出问题行为时，尽量不要用含糊笼统的形容词，最好确实纪录行为发生的时间、地点、次数、情况。列出这些不良行为使得孩子在环境适应上有哪些障碍？带给家庭或学校的影响及压力为何？父母或老师在孩子出现这些行为时，通常都有什么反应？其实，孩子有许多行为是为了逃避责骂或得到注意等好处才产生的。
2.列出问题处理的先后顺序
在许多问题中，选出对目前生活影响最大、最容易办到的行为来处理，避免把所有问题一把抓，过多问题同时处理，有时不但无法得到好效果，反而徒增双方的挫折感。
3.采用适合的行为管理策略
行为管理的目的在希望通过孩子重复体验行为的后果，选择保存好习惯，停止不良行为。可采用的方法有：
(1).“关注”与“忽略”技巧交互使用
在一般的情形下，都是孩子出现不良行为时，老师或父母会特别注意他们，对于好的行为出现时，反而放心、少去注意。在不知不觉中，间接鼓励孩子利用一些不良行为引起大人的注意。所以，老师或父母可以采取的方式为：当孩子出现不良行为时，尽可能不去注意或满足他的要求，甚至转而注意其他孩子或学生。当孩子出现好行为时，则适度地注意及给予鼓励赞美。
(2).运用暂时隔离法或其他温和的处罚方式减少问题行为发生的机率。
当孩子表现不良行为时，需让孩子为自己的不良行为付出代价。例如：减少游戏时间、暂时隔离等。譬如出现学生抓人头发行为时，要隔离五分钟。刚开始施行时，为避免因太过频繁的处罚，造成孩子挫折感或不合作，可以在一开始犯错的时候，可先给孩子改正的机会，可用计数的方式，如以坚定的语气大声念“我从一数到十，如果不放手，马上站到牆边五分钟。一、二、三….”。当孩子一有修正行为时，马上停止计数。
(3).利用记分制度，做系统性的矫正
可根据年龄不同，采用不同的方式。首先，父母或老师可以先列出两张表。一张说明希望孩子每天、每星期需要做到的工作或责任。但最好每天不要超过五项，根据孩子年龄酌情增减。一张纪录老师或父母认为孩子每天、每星期、或长时间以来最希望得到的奖励是什么。对一个年纪较小的孩子来说，可用圆圈圈或卡通贴纸来代表，较大的孩子可用分数或正字来计数。没做到可考虑扣相同分数。当分数累积到一定时，给予他们希望的奖励。奖励可事先订立，可以是物质的，也可以是一种特权，视孩子个性、年龄而做调整。注意刚开始做时，这种累积分数不要要求太多，否则父母或老师与孩子都没有成就感，常会提早放弃而功亏一篑。当做得特别好的时候，也可给予特别加分做鼓励。视孩子的年龄，可酌情利用订立行为契约的方式来促进执行计分制度的效力。
(4).联合阵线、态度一致
执行这些行为疗法时，最重要的是老师与家长的态度要一致。事先经过讨论与决议，认清行为的严重性，共同商讨对策，共同执行。若有人严格有人放松，效果多不好。
(5).将行为疗法扩展到其他场合
当这些行为矫正有进步后，可逐步将场所扩展到家庭、学校以外常发生这些问题行为的公共场所。以相似的方式列出期望、奖励及未达成时的处置方法。
(6).定期评估改善程度，修改对策与计划
由于问题行为有轻重缓急之分，每个阶段的孩子也各有其重要的学习课题，所以需定期评估目前的作法效果如何？是否需要调整？随时发现问题，随时修改。大部分的问题行为都是日积月累造成的，绝非一天两天的治疗就能解决。因此对于行为治疗最重要的是坚持到底，千万不要因一时的挫败而放弃。大家态度一致，也是很重要，否则孩子会钻漏洞，难以坚持。此外，有时也要跳开孩子本身的问题，看这些问题行为的背后是否有其他影响因素促使孩子不得不这样做？如果父母亲教养态度、亲子关系、学校压力等，必先解决这些因素，问题行为才可能真正被改正过来。
三、认知行为治疗
认知行为治疗是采用行为治疗与认知治疗的方法，使当事人产生行为、想法和情绪的改变：其中，认知治疗方法主要在处理当事人的想法与思考方式，而行为治疗方法则是通过环境的安排以及行为改变技术来处理当事人的行为。此处遇方法主要适用于八岁以上的多动儿童及青少年，由于多动儿具有自我控制方面的困难，认知行为治疗可教导儿童自我控制与自我管理的技巧，训练多动儿通过自我提醒的方式，处理负面的想法与情绪，以增进其自我控制的能力，有助于改善其冲动性及人际互动。认知行为治疗的技巧可以在临床上应用于多动儿团体及家长团体中，也可以由父母或老师在家里或学校中使用。认知行为处遇方法的特色为：
1、强调个人内在认知对行为及情绪的影响
父母师长对多动儿所呈现的种种行为问题的归因与想法会影响到父母师长对多动儿的情绪反应与因应措施，以及彼此间的互动行为。因此，通过检视并改变对多动儿的归因、想法与互动模式，可以改善孩子的问题。
2、强调自我控制与问题解决
训练学生通过对自己说话（内在语言）来引导、调整自己的行为，而达到自我控制、自我调整、作计划、解决问题等目的。亦即教导学生使用“好方法”来解决问题：
(1).停！什么问题？
(2).有哪些方法？
(3).哪一个方法最好？
(4).做做看！
(5).行得通吗？
四、亲职训练
家长的亲职训练和咨询也是治疗多动儿的主要模式之一，通常包括三项目标，第一是增加家长对多动儿的认识，其次是持续地督导家长运用认知与行为管理技术，第三是协助家长接受拥有一个多动儿的事实。训练的效果不只是减少多动儿童的行为问题，对多动儿的其他家人也有正面的效果。
五、感觉统合训练
感觉统合理论认为多动儿因脑部问题，常伴有前庭、触觉、本体觉、动作协调等的功能性障碍，导致其易分心、烦躁与多动，因而建议利用感觉统合训练，如俯卧滑行、玩沙、草地打滚等，来帮助多动症状的改善。其训练过程包括先通过面谈、活动观察、测验等方式进行评估；然后、在感觉统合训练中，先使中枢神经系统过度兴奋或压抑的状态正常化，再依正常儿童统合功能发展的过程设计活动，刺激儿童的潜能，帮助大脑进行整合，逐步改善整合功能。如：肢体控制、平衡能力、视觉空间概念以及读、写、算等基本学习技巧。除安排训练外，指导家长一些在家里可以做的活动，达到训练效果。虽然感觉统合近年来颇为流行，但并非对每个多动儿均有帮助，且其疗效还需要更多循证的支持。
学习环境与课业辅导
1、学校的选择
尽量选择班级人数少的幼儿园或小学，否则因老师必需兼顾到大多数孩子的状况，比较无法容忍及照顾到多动儿的特殊行为。
2、分段学习
学习与做功课时间不要太长，尽可能分为小段落，十分、十五分就休息一下，或改做其他活动，然后再逐渐延长时间。
3、学习环境
尽量单纯、安静，减少外界刺激，做功课的房间的设备、布置简单，玩具拿开，桌上除了书本、文具外，不放任何东西，门窗关着，以免因窗外景物、声音而分心。
4、上课时间
上课时候他坐在老师易注意到的地方，并请老师十几分钟就让他擦黑板，发簿子，以减少因无法静坐而拉前座头发、踢邻座腿等行为产生。若为好帮手，适时鼓励夸奖，可增强自尊心。
5、家庭教育
对一个学校功课表现不良的多动儿来说，家庭是安排补充教育最好的地方，可以更具弹性、耐心的方法，达成教育的目的。对于因多动导致成绩不好的孩子，一方面要适时提醒及督促其作息，同时教学不要只限于纸笔的书写方式，先了解孩子能力不足的地方在那里？父母可自行设计变通的方式，加强他们学习欠佳部份。不要将学校表现不佳的问题带回家成为家庭问题，施以处罚。这样一来，除了徒增家庭压力，降低孩子信心外，对学习成果没有太大帮助。
6、补习教育
如果发现孩子有学习上的障碍，可在放学后请个别指导的家教，给予良性补习，尽量不要让孩子的学习脱离学校进度过多，另一方面也可减少父母督促孩子课业带来的压力，与不常的情绪反应
父母应该抱持怎样的态度？
爱 / 限制 / 运动
1.爱→增强自信心、接纳孩子的特质：
父母当了解孩子的能力是不均衡的，是大脑发展的问题，不是故意的捣蛋行为，孩子的身体内彷彿有一个不熄火的引擎在发动着，他们好动、粗心、不专心，并非他们不愿或不肯学好，而是有生理的因素，在接纳孩子的情况下，父母才能较心平气和，以智慧的方法来教导小孩，或给予适当的治疗。事实上，父母的接纳，全面的支持，是多动儿朝向正常发展最大的助力。
语言下态度方面尽心平气和、速度慢，一次只吩咐一件事，对于交待的事情最好以简单清楚的指令重复提醒，否则会因他们易分心的特性常忘记去做，但切记！不要过度唠叨，孩子做完成一件事，记得要多多给予赞美。
多动的孩子并非全然的不好，他还是有他的长处，只是因为无法符合常规的标准，或一般父母的期望而被贴上了坏孩子的标签，其实孩子是无辜的，千万不要让自己失望的情绪影响了孩子对自己的信心，父母可尽量安排一些活动如游泳、溜冰等一方面满足其多动需求，并通过鼓励、赞美其较擅长的部份，增加自信心，弥补因学业、人际关系上的挫折造成的自卑心态。父母要态度一致互相体谅与支持，千万不要互相埋怨、怪罪对方，甚至因孩子的存在而造成夫妻感情不和谐。
2.限制→选择朋友、注意环境安全：
由于多动儿冲动，不考虑危险，故家庭布置需避免易碎或危险物品，玩具也要考虑安全性，避免发生意外。经常注意户外活动空间的安全性。
维持规律生活，替他找活动量不高的朋友，最好一次只跟两、三人玩，以免加强了其多动冲动的行为。
功课方面安排一对一的教导方式，弥补多动造成的学习障碍，这些不足的地方是可以慢慢弥补的，不过要较长的时间，千万不要抱着马上要看到结果的心态，操之过急，也不要期待或要求太高，部份父母因孩子在团体中不良行为常招致亲友邻居抱怨后，常限制他们外出，以免产生困扰，结果减少与同年龄孩子互动机会，反而更增加了他们人际关系发展的障碍，所以避免过长时间的限制外出，在父母监护之下进行户外活动是有益的。
3.运动→活动的安排、弥补孩子先天的不足：
“疏通其多动，而非全面围堵”，帮助孩子在游戏中学习，如出外旅行时，避免因旅途遥远，儿童无法忍受，可播放儿歌或童话故事录音带，在车上说故事唱歌。晴天多做户外活动如打球、骑脚踏车等；雨天则在家中作安全性高的游戏如堆积木、传接球等。要避免安排需要过份专心的静态活动如弹钢琴、书法。有些家长认为孩子太好动，特意安排静态活动，期望以静制动，矫正多动本性，殊不知因孩子本身活动量大、不专心，根本无法完成，反而增加了父母及孩子的挫败感。相反地，一些如柔道跆拳等，因考虑孩子冲动的特质，可能会造成伤害，也不适合。通过多安排夏令营、教会团体、露营等活动，以加强其社交技巧的训练，并增加与人相处互动的机会。
