JT叔叔伤寒论慢慢教视频13-102

接上一篇继续学习痰饮，后半部分是水病。

痰饮篇条文

桂林本伤寒论14.41

腹满，口舌干燥，肠间有水气者，防已椒目葶苈大黄丸主之。

解释

己椒苈黄丸可以治疗腹水，主证是口干；肠子有咕噜咕噜的声响，肚子胀满，有这些主证的话甚至心包积液、胸腔积液都可能会用得到。

和十枣汤的不同是比十枣汤要温和，腹水增长太快的话用十枣汤，如果来得及的话还是用己椒苈黄丸。

缺点

四味药都是寒凉药，所以要考虑顾护脾胃。

但是相反的，如果有腹水，但是补脾胃补肾反而越糟糕的时候，就要考虑用己椒苈黄丸。

如果需要要想快点的话，也可以用煎剂，但是大黄和防己的剂量要减量，用到常规剂量就可以。

药效

椒目不是暖药，它可以把水气抓回正位，润嘴巴，所以它可以治疗口渴，各种气喘病，用炒过的椒目磨成粉，热开水吞一小勺，大概两钱以下，治气喘效果非常好。小青龙汤也可以加椒目，增强疗效。它适用在十枣汤攻击太猛，茯苓泽泻渗利又没有效果的时候，效果比较好。它可以把水分从小便排出。

葶苈子的主证：大小便不通，舌苔有点黄，肺闷胀，肺有热郁闷在里面，身体某一个部位的水压过高。

一般用过己椒苈黄丸的话，口中会比较润一点，但是如果还是继续口渴的话，可以加芒硝半两。

和水病的腹水鉴别

因为我们仍是接着上一条笔记的痰饮，所以这一条的腹水仍然属于痰饮篇。

但是水病篇也包含腹水，那么这两个腹水的区别在哪里呢？就是水病篇的腹水一般会有头脸，身体的浮肿；而痰饮的腹水没有身体浮肿。

桂林本伤寒论14.42

膈间有水气，呕、吐、眩、悸者，小半夏加茯苓汤主之。

解释

仍然是呕吐篇我们学过的，呕吐的病机一般是因为痰饮。小半夏汤基本上是一个基础方了，这里加了一个茯苓，是因为除了呕吐以外还有心悸的感觉，我们可以想象一个画面，可能小半夏汤处理的是胃这边有一坨痰饮，但是加上茯苓的话就有一点像是胸部大范围的区块都有水气，闷到了胸部，导致心悸，身体的水运化也被挡到，所以比较容易口渴。

所以有口渴、有心悸的呕吐，用小半夏加茯苓汤。而单纯的呕吐，因为有痰饮不会口渴，用小半夏汤。

至于头晕的话，是泽泻白术汤更有效一点。

推扩用法

1.梦游病，有的人胸部痰饮闷在这边，导致影响人心神的运作了，可能造成梦游病。

2.睡觉磨牙，痰饮闷到胃，足阳明胃经可以上到人的牙床，所以当胃觉得很闷的时候，可能会睡觉的时候磨牙，用小半夏加茯苓汤治也可以治得到。

桂林本伤寒论14.43

病人脐下悸，吐涎沫而头眩者，此有水也，五苓散主之。

解释

脐下悸说明下焦有死水，吐涎沫说明中焦有死水，头晕是上部有死水。这种上中下三焦都有水，就觉得是水运化不良，用五苓散比较好。

五苓散是治肾机能不足最普通的方，甚至当一个人体质上有一点要变成尿毒症的时候，这些症状都会出来，身上的水有代谢不掉，就可以用五苓散。

五苓散甚至可以治疗脑水肿。

吃到很多味精，感到口渴，都可以当做解毒药来吃。

用药注意

用药比例：泽泻用的最多，桂枝最少。生药打粉的药效最强。

《外台秘要》茯苓饮

治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。

解释

痰饮吐后，伤到胃气不想吃饭，用茯苓饮开胃，效果比四君子汤还要好。

这里对比一个以前《差后劳复篇》学过的竹叶石膏汤，那个汤治疗的是生病后少气发热，这个汤是生病后胃口不开，可以联系起来记比较好记。

金匮要略12.32

咳家其脉眩为有水，十枣汤主之。

夫有支饮家，咳烦胸中痛者不卒死，至一百日或一岁宜十枣汤主之。

解释

一般悬饮用十枣汤，也就是胸腔积液一类的病。但是也有支饮，咳嗽时间长了以后也会用到十枣汤（会不会是慢阻肺这些老肺病，咳嗽三四十年的，出现胸腔积液的机会也很多，不过现在通过x光片，很容易能看出来）。

叔叔说即使是这种情况，病久了很虚弱的人，还是有取代的方的，比如说三子养亲汤或者是《医心方》中，用100克大枣去核，100个杏仁烤一烤，然后再用130颗豆豉做成小药丸，比梧桐子大一点，每天含两颗可以治疗久咳不愈，或者是用傅青主的乌梅跟川贝母做药丸。

金匮要略12.33

久咳数岁其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

解释

咳嗽时间长了，脉本来应该是虚弱的，如果脉实大数，说明邪气很扎实，就很不好治。

对于咳很久的状况，需要从补肾药开起，比如用肾气丸搭配茯苓饮，就是治疗久咳的一个很好的结构。

脉虚的人会特别容易头晕，因为本来就已经有支饮在胸中，所以治疗的时候要从饮家的治法去治，比如用木防己汤来治疗哮喘，用泽泻汤来治疗头晕。

宋本还有一句“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”，就是咳嗽气喘，躺下去咳的更凶的话就考虑小青龙汤，但是要注意一点，如果左寸脉虚的话，还是说明心脉不够，细辛需要减量，细辛会对心气有一点剥削的效果。

水肿概述

治法

治法主要有三种。

第1种是发汗法，也就是开鬼门，提壶揭盖法，一般适用于实证，用重麻黄剂，越婢汤，越婢加术汤这一类。

第2种是虚症，用利小便的方法，也就是洁净府，用防己，黄芪一类的药物。

第3种是逐水法，一般用十枣汤来把水控干净。

水肿条文

桂林本伤寒论14.44

【师曰】病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。

解释

水病分为5种。但是黄汗是一个比较暧昧的存在。

1.风水，外感风寒怕风，最表层的水病，可能是急性肾炎这一类。

2.皮水，再往里一层的水肿，不怕风。（肾源性水肿？）

3.正水，再往里面一层，心肾阳虚，人会发喘，有胸腔积液这一类。（胸腔、腹腔积水，心源性水肿？）

4.石水，最里层，腹满不喘，肚子鼓起来。（肝源性水肿？）

5.黄汗，黄汗病不一定肿，但是它是水堆积在人的淋巴组织里面，可能会导致一种体质，就是很容易变成蜂窝组织炎。

水肿按气分，血分分类

1.血分是先有了瘀血才会肿起来，就比如说有的人水肿是一只脚肿而另一只脚不肿，是他一只脚被血瘀住，其实不是体质。（局部性水肿）

2.气分的水肿是用手压皮肤，仍然会弹起来，这和一般的水肿有很大的区别（非凹陷性水肿）。叔叔讲这种可以想象成是每个细胞的肿，而不是有水渗在组织液之间，这种水肿可能是最严重的一种水肿，甚至可以涉及到癌症，（粘液性水肿？）这种病是要用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，也就是转气汤。

桂林本伤寒论14.45

风水其脉自浮，其证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，其证尉肿，按之没指，不恶风，腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，其证为喘。石水其脉自沉，其证腹满不喘，当利其小便。黄汗其脉沉迟，其证发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

解释

这里说风水会有骨节疼痛，其实不一定，他只是为了表达风水是外感。

皮水不怕风，也是在表层，应该用发汗法来解。

正水和石水都偏里，应该用利小便的方法来解，也就是真武汤，济生肾气丸，五苓散这一类的补肾阳的方。

黄汗是水被闷住，所以脉沉迟，不一定会肿，会造成很容易发生蜂窝组织炎的体质。

黄汗是夹在水肿和历节（痛风）之间，可以向这两个方向发展。

桂林本伤寒论14.46

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒者为泻风，久为痂癞。气强则为水，难以俯仰，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水，不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。

解释

这条是讲人为什么会有水肿？他给的理由有两路。

一路是用越婢汤系的说法，就是有风邪和热邪把水束在皮肤表面了。另一路就是身体因为虚所以积水，哪里虚就往哪里去。

脉浮为风是因为外感的风邪，也是因为有气闷在那里营养堆在那边发热的情况，所以又有表邪，又有营养运送不良。

风气相搏是说表邪和里面闷住的气，交缠在一起会导致人皮肤发痒，会有皮肤过敏这一类的病，但是时间长了也不会自己变好，皮肤过敏会越来越严重，可能会导致皮肤溃烂。

气强则为水，是说气闷在里面就会让水也闷在里面。

难以俯仰，是会导致动作不灵活。

身体洪肿是身体开始肿起来了，外邪跟里面闷住的气牵扯到一起会造成水肿。

恶风则虚，怕风说明是风水，虚的话需要用补虚的药，比如说黄芪剂。

这一条可能是断简残篇直接讲到了黄汗，黄汗是不怕风的，是一种体质的病，而且水又淤积在上焦，所以下焦的膀胱气化没有大问题，没有小便不利的问题。死水淤积在上焦，所以睡觉的时候容易流口水，而且黄汗不一定是热性的病，有可能死水本身还是寒性的，也有寒性体质的人容易发炎。

桂林本伤寒论14.47

寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。其人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，亦曰风水。

解释

这一条讲风水的症状，寸口脉沉滑，其实浮肿的话，不是很容易把到脉，这只是一个理论说明，沉是说有什么东西塞在里面，滑是有热闷到了，所以会有寸口脉沉滑的现象。

因为皮肤组织里面有水气，所以会面部肿大，有热是有可能这个人有一点发烧或者有关节发炎的问题，不过也可能是在合理化越婢加术汤中石膏的用法。

眼睑有水肿，所以可能是肾源性水肿，（急性肾炎一类？）或者其他类型水肿轻症。

其颈脉动，就好像是因为右心衰竭或者是三尖瓣闭锁不全这些病导致的，颈静脉搏动，这种情况就要防止治疗过程把病人搞的太虚。

桂林本伤寒论14.48

太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，今反不痛，体重而酸，其人不渴，此为风水，汗出即愈，恶寒者此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节，咳而喘不渴者，此为正水，其状如肿，发汗则愈。然诸病此者若渴而下利，小便数者，皆不可发汗，但当利其小便。

解释

这里又把风水和感冒做了一个鉴别，感冒是有骨节疼痛的，而风水是体重而酸，没有关节疼痛，这就是风水，和急性肾炎的早期症状很像，用发汗法就可以了，但是发汗的时候要考虑一下，如果这个病人非常怕冷的话是很虚，所以不能随便用发汗这招，可能要用黄芪剂来处理。

这里补充一个以前的方子，如果是纯粹的感冒，发汗后人变得怕冷，这个是要用什么汤呢？是用芍药甘草附子汤。

皮水病不怕风，不是从外感而得的。

如果既有口渴又有拉肚子，说明这个人脾胃虚冷，水气又转不下来，如果也有尿频的话，说明他的肾气也很衰弱。

脾胃虚冷，肾气衰的人适合用发汗法吗？好像都不适合，所以要用五苓散，真武汤之类的调体质。

然后是黄汗，身体可能有一点浮肿，摸起来是冷的，就是没有关节发炎的症状，但是身上有一种游走性的疼痛，胃口也不开，晚上烦躁不能入睡，说明这个人的阳气很不够，所以黄汗基本上是一个阳虚阴实的体质了。

接下来说到正水，有咳嗽喘气，可能是胸腔积水，这种情况也不能用发汗法要用利小便。

金匮要略14.5

里水者一身面目黄肿，其脉沉小便不利故令病水假如小自利，此亡津液故令渴也越婢加术汤主之。

解释

这一条是肾源性水肿，不要被那个黄肿给误导，其实是不发黄的，大部分医家都认为说，就是皮水，但是胡希恕教授独排众议认为就说里水就好，这种肾源性水肿，就是在里面的病，所以里水也很合适。用越婢加术汤效果非常好，但是肝硬化的腹水就不好用。

最后这一条给我们提了一个注意要点。就是口渴有小便利的，这种情愿退一步用防己黄芪汤，不要用越婢汤，毕竟是一个重麻黄剂，对于这种津液有损伤的，要小心发汗。

桂林本伤寒论14.64

里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，甘草麻黄汤主之；越婢加术汤亦主之。

解释

这一条是脉沉也可以用越婢加术汤，就是这种肾炎的状况还是可以酌情用发汗法的。

越婢加术汤历代反馈非常好，但是甘草麻黄汤不是有很多人用，因为它的麻黄剂量非常大，而且没有反佐药。

甘草麻黄汤吃下去会纯汗解不尿解。历代有一案就是治气喘病，不是治疗水肿，肺里面邪气太盛，肺闷在那边喘，一点汗都流不出来，那种水肿也可以用这种重麻黄剂来开。

总体来说是上半身肿，比较适合用发汗法，下半身肿比较适合用利小便法。如果是头脸肿而下半身不肿的，也有机会用甘草麻黄汤，但是最后可能也要用补药收工，总之需要慎重。

现代用法

越婢汤是风水病加术，恶风加附子。风水病是因为表虚，所以加术补虚。阳气不够就加附子，所以我们现代人体质都是阳虚偏多，所以一般就直接开越婢加术附汤。

日本人用它来治疗各种疮疹内陷的瘤疰，就是比如说，这个人皮肤经常喜欢长烂疮流黄水，但是慢慢的这些毒会渗到底下去，结成脂肪瘤一类的东西，用越婢加术汤发一发会比较好。

和阳和汤的发阴疽的感觉很类似。

金匮要略14.6，14.7

14.6趺阳脉当伏今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。

14.7趺阳脉当伏今反数，本自有热消谷小便数，今反不利，此欲作水。

解释

这两条其实是一个对比，就是阴实水肿和消渴水肿，一个是体质寒的水肿，另一个是体质热的水肿。

胃脉一般是沉的，如果绷紧说明这个人平时体质就偏寒，容易有肚子疼，寒疝病等，如果用攻击性的药，就会导致这个人体质更寒，会虚到胸闷短气，水也不太会运化了，就会比较容易造成水肿的问题。

如果胃脉变的快了以后，就是本来体质就偏热，是糖尿病的患者。本来的症状是尿频，但是如果有一天他的小便反而有点尿不出来了，说明肾功能已经不太行了，这样子的话他也会发水肿。这种情况用五苓散调整都来得及。

金匮要略14.8

寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜；热潜相搏名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止；热止相搏名曰伏，沉伏相搏名曰水；沉则脉络虚，浮则小便难，虚难相搏，水走皮肤即为水矣。

解释

这里的脉象仍然是一个理论指导，临床上不一定把得到。

比如说寸口脉浮而迟，他是说有热要上来，但是被什么东西闷住跑不动，趺阳脉浮而数，就是胃有热但是散不掉闷在里面。总体来说是上中焦有热闷住，导致水也会闷住而形成水肿。

这种开药就要用越婢加术汤，又发汗又清热。

然后接下来是另外一路虚症。“沉则脉络虚”，本来运行的气在一些地方憋到了，有些地方气就不够，“伏则小便难”，就是脾胃的脉，热闷到会有小便不通的状态，如果是这样的状态，就是水因为热而闷在身体里面，而皮肤表面又因为气走不到，所以就虚掉了，这是防己黄芪汤的情况。

辩证点在于是否怕风，如果是怕风的话是表虚而有水堆积，用防己黄芪汤，如果不怕风的话，是表实，用越婢加术汤。

金匮要略14.9

寸口脉弦而紧，弦则卫气不行即恶寒，水不沾流，走入肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

解释

上一条讲的热闷住的情况，这一条讲的是冷型的。

脉弦紧是寒导致的气分不通，水运行不畅变成腹水。“少阴脉紧而沉”，寒气凝结到已经不会动了，所以水也运化不了会变成腹水。

结束语

这一篇同样有很多讲病机，比如最后一条。病机的讲法一向是稍显混乱的，但是整篇仔细的读下来，仍然是能够大致的勾勒一个水病的框架。

下篇会继续水病，希望能在一遍遍的学习过程中夯实基础。

以上是自己的学习笔记分享，基本上比较客观的记录叔叔的观点，括号中是自己的思考，因为本身的能力水平局限，如果有错误，希望大家指出🙏🏻

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