从解剖生理谈腹腔镜胆囊切除并发症
导读
腹腔镜胆囊切除术(LC)是现代微创外科的成功范式，但由于胆囊动脉、胆囊管及其汇入部位存在多种变异，其并发症的预防与处理亦是广大医师的必修课。本文摘选《黄志强腹部外科手术学》腹腔镜胆囊切除术的部分内容，从基础的解剖生理入手，与各位同道分享LC术后并发症的预防与处理。
熟悉胆囊三角（Calot三角）的解剖是确保腹腔镜胆囊切除术（LC）顺利进行，预防胆管、血管损伤的关键条件。正常的解剖非常简单，胆囊管和肝总管汇合为胆总管，肝动脉行走于肝总管左侧，门静脉行走于胆管左后侧，胆囊动脉发于肝固有动脉或者肝右动脉、但是，只有约30%的人群表现为经典的胆道解剖，70%的人群存在胆囊动脉、胆囊管及其汇入部位的多种变异。
➤ 胆囊管变异：胆囊管、肝管和胆囊管汇入肝总管的部位，变异极多【图1】。LC时准确识别胆囊管的解剖特点，是保证LC安全处理胆囊管的前提条件。
图1 胆囊管及汇入部位变异
➤ 胆囊动脉：通常发自肝右动脉，变异包括数量和分布类型变异【图2】。从数量变异的角度，胆囊动脉的支数有1~3支，大多数人都是以单支形式存在，其次是双支形式，极少数的人是以三支形式存在。单支型胆囊动脉可走行于肝总管的前方或后方，双支型和多支型胆囊动脉可同时走行于肝总管的前方或后方，也可分别走行于肝总管的前、后方；从分布类型的角度，主要有以下几种。
单支型：①从胆囊颈左侧或胆囊体左侧进入；②从胆囊颈或胆囊体的右侧进入；③从胆囊颈前或后面或经哈氏囊颈与胆囊体交界处或胆囊管进入。
双支型：大部分从胆囊颈右侧、胆囊体左侧进入。
三支型：可从哈氏囊颈体交界处进入或胆囊体右侧进入胆囊壁。
图2 肝管变异
➤ 在临床上探究胆囊动脉变异的意义：
① 术前：为医师提供了一定的理论基础，在手术中才能及时稳妥地应对一些特殊情况，避免病人出现后遗症；
② 术中：在认识到存在的变异情况后及时准确结扎胆囊动脉，可避免损伤胆囊三角其他重要结构，减少手术时间。另外，胆囊动脉主要起源于肝固有动脉的分支肝右动脉，术中很可能误扎肝右动脉，在知道变异类型后，紧贴胆囊和胆囊管分离胆囊动脉，可避免损失肝右动脉；
③ 术后：在避免了病人胆道损伤的情况下，减少了病人的疼痛感和住院时间。
➤ LC常见并发症和原因
腹腔镜胆囊切除术最为严重的并发症是胆管损伤、内脏损伤和血管损伤。发生这些常见并发症的主要原因有如下几种：
1. 在LC初期阶段腔镜外科医师缺乏LC手术经验，有些外科医师未经严格LC技术的训练，对LC手术适应证掌握不准，不能正确对待主客观条件，盲目从事，是发生肝外胆道损伤等并发症的原因之一。
2. 胆囊三角严重粘连，解剖关系不清，或胆囊颈部巨大结石压迫胆总管/肝总管，胆囊管短粗难以将胆总管和胆囊管分离，在施钳夹时误伤胆总管。
3. 在LC术中过度向右外侧牵拉胆囊颈部，以致胆囊管、胆总管、肝总管三者成角；或者将胆囊颈部朝平行于胆总管方向牵引，此时施钳夹时误认胆总管为胆囊管而钳夹离断。为了防止上述情况发生，在分离Calot三角时应将胆囊颈部向右外侧且与胆总管长轴垂直方向牵引，更为重要的是辨清胆囊颈部与胆囊管变细的交合部，沿胆囊颈部分离胆囊管并靠近胆囊钳夹是预防肝外胆管损伤的重要措施。
4. LC术中不能盲目止血，尤其是胆囊三角严重粘连、“三管-壶腹”的解剖关系不清，或者并存有肝硬化、门静脉高压症病人，胆管周围有明显的曲张血管，稍有不慎就可能导致大出血。若有出血一定要清除术野的血液确认出血部位，切勿盲目上钳夹或电凝止血，以免造成肝外胆管损伤。
5. 正确对待中转手术，必须认识到LC手术应遵循OC手术的诊治原则，即使时至今日，LC不能完全替代OC，而是和OC互为补充和完善；LC手术中会遇到许多意想不到的问题，如LC手术确有难度，外科医师应从保证病人安全第一和手术质量的原则中转手术。需要指出的是，中转开腹不是LC手术的失败，而是建立在病人安全至上原则的手术策略改变。
但是，关于中转开腹的指征，在什么时候停止（when to stop）并中转开腹，手术进行到哪个地步（where to stop）并中转开腹，缺乏标准，主要由主刀医师主观决定，导致一些不可避免的损伤。Yukio Iwashita执笔的联合中国、日本、美国、韩国、法国、意大利、印度、荷兰、新西兰、阿根廷、希腊共49家医疗中心，于2017年发表的特尔斐共识，明确提出LC中转的7个时机和8个节点。
7个时机依次是：① 胆囊三角严重纤维化和癜痕化；② 胆囊结石嵌顿在胆囊管、肝总管和胆总管的汇合部（扩展的Mirizzi综合征）；③ 变异胆管；④广泛出血；⑤ 与周围组织，尤其是十二指肠、结肠的广泛致密粘连；⑥ 严重的胆囊萎缩；⑦ 过长的手术时间。
8个节点依次是：① Rouviere's沟；② 前哨淋巴结（隆德胆囊管淋巴结）；③ 肝门板；④ 胆囊三角区；⑤ 漏斗胆囊管交界处（又称象鼻征，infundibulum-cystic duct junction，elephant trunk sign）；⑥ 硬化性萎缩性胆囊（又称双峰征，sclero-atrophic gallbladder，double hump sign）；⑦ 关键安全视野；③ SS内层。
➤ 预防措施
1. 确认胆囊壶腹和胆囊管交界部位是LC最重要标志。术者充分显露Calot三角，认清胆囊壶腹部和胆囊管交界变细部位，就可避免误将胆总管当成胆囊管横断，这是确保LC手术安全的基本原则。
2. 电热灼伤肝外胆管不容忽视，单极电刀切割组织、电凝止血效果较好，已普遍应用于LC手术，但在分离、切割Calot三角组织时，可能损伤肝外胆管或因热电效应引起继发性胆管狭窄。钛夹是良好的导电体，若在分离组织过程中，万一不小心电刀接触钛夹就可能损伤胆管，故在分离Calot三角时应多用钝性分离法。
3. 决不能盲目止血：LC术中因Calot三角组织粘连严重，解剖结构不清，分离时极易出血，当术野不清时，应尽快冲洗辨清出血点，决不能盲目电凝止血。曾有一LC术后黄疸病人，就是因盲目止血将整个肝外胆管灼伤。若LC术中遇到难以控制的出血，应立即中转开腹手术。
4. 不要一味追求确认“三管-壶腹”的相互关系：正常情况下，Calot三角稍加分离即可辨别肝总管、胆囊管及胆囊壶腹部之间的关系，但Calot三角严重粘连，脂肪堆积或炎症水肿，组织脆弱易出血时，就不应过于要求分清“三管-壶腹”，向肝外胆管方向过多解剖，会增加胆管损伤的可能性。
➤ 处理
1. 胆管损伤：被认为是LC术中常见的严重并发症，随着LC手术的推广普及，肝外胆管损伤率亦有所增加，文献报道胆管损伤率0.2%~0.46%。胆管损伤部位多为肝总管、胆总管。损伤类型常见胆管撕裂伤，胆管部分或全部夹闭，胆管横断或肝外胆管电灼伤。
（1）术中发现胆管损伤的处理：单纯胆管撕裂伤或胆管单洞损伤可修补后置T型管引流即可。肝外胆管横断而无缺损者可行胆管端端吻合术加T型管引流，若有胆管缺损者应做Roux-en-Y胆肠吻合术。
（2）术后发现胆管损伤的处理：对LC术后出现黄疸的病人应该高度重视，积极查明原因，需做B超、ERCP检查，进一步弄清胆管损伤部位和程度。做好再手术术前围手术期的准备，依据肝外胆管损伤的部位和程度来决定手术方案。
（3）胆瘘也是LC术后常见并发症：对LC术中已安放引流管引流出胆汁者，量少者可以在1周内自愈，若引流胆汁量每天达50~100mL则应考虑有较严重胆痿。胆痿常因胆囊管残端、胆囊床、迷走肝管或副肝管损伤所致。胆囊管残端痿多需再剖腹手术结扎胆囊管，或胆囊管修补加胆总管T型管引流术。
为了防止胆瘘发生，分离胆囊床时应认真处理较粗的胆管，LC术时的胆囊床，要用电灼或氩气束凝固小迷走胆管和胆囊床结缔组织，以防胆瘘发生。
2. 出血：LC术中出血常见原因如下。① Calot三角严重粘连、充血、水肿，且手术操作用力不当，强行分离导致血管破裂；② 胆囊动脉异常，血管分支过多，只处理了一部分血管分支；③ 胆囊动脉钛夹脱落；④ 胆囊管和胆囊动脉粘连一起，强行分离导致血管撕裂出血；⑤ 来自胆囊床渗血可以用电凝或氩气束灼烧止血。对术后有出血倾向，且经补液、输血600~800mL后仍未能纠正血压，病情仍不稳定者，应立即再开腹手术治疗。
值得注意的是，胆囊动脉出血来势凶猛，若经积极处理仍难以控制，需立即中转开腹手术，决不能迟疑。剥离胆囊时应认清胆囊与胆囊床的交界部分，以免电凝剥离钩刺破胆囊或切割肝脏，导致胆囊床出血。胆囊床或胆囊边沿的渗血可用氩气束或电凝器止血。应该强调的是，在处理一支胆囊动脉出血后，还应注意可能还另有一分支，应仔细分离解剖认真止血。手术者冷静分析、慎重操作和助手的通力配合亦非常重要。
3. 胆总管残留结石：尽管LC术前做B超、静脉胆道造影术或ERCP等检查，对LC诊断和手术方式的选择评估有重要作用，但仍有少数病例（2%~4%）LC术中时发现胆管结石。采用术中腹腔镜超声系统检查肝外胆管可以弥补术前的漏诊。
对LC术后仍有肝胆系统症状的病人应做ERCP检查来证实胆总管结石。发生胆总管残留结石的原因：① 术前未检查出胆总管结石，LC术中未使用腹腔镜超声系统检查；② LC术中可能使胆囊内结石在翻转胆囊时滑落胆总管中；③ 术前未发现肝外胆管结石，可能术后继发于肝胆管结石，一旦证实胆总管结石应采用外科治疗。
本文内容摘选自《黄志强腹部外科手术学》
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本书除盛邀我国著名外科学家、中国科学院院士吴孟超、汪忠镐、陈孝平亲自参编外，还得到中国科学院院士、香港中文大学刘允怡教授以及我国著名外科学家黎介寿院士、汤钊猷院士的积极推荐。
内容授权 | 湖南科学技术出版社
责任编辑 | Zelin