耕铭医轩|“九鼎右归饮”诞生记

耕铭：

这是5年的病，最后也给治好了。患者还不到40岁，正处于人生和事业的黄金期，你不知道恢复她的生活质量她会有多开心，这就等于重新活了一遍。这位老师跟我反馈吃完膏方感觉还不够，瓶子都给刮得干干净净的。我说要不再给你扫扫尾？之后又给她开了我的自拟方——九鼎归宗饮加减：

北柴胡90g，肉桂90g，熟附片90g，生甘草60g，茯苓120g，苍术90g，干姜75g，清半夏90g，白芍90g。

上诸药共研粗粉，一次1～2勺放入茶包中，开水煮沸30分钟后服用，一天2次，早晚空腹各温服一次，此为一个月的量。

通过这则病案，你就会知道有时峻猛药物合用的起沉疴大手笔在临床上是有必要的。只有真正学好《伤寒论》，方药在手，玩转六经，临床上才能神妙无方，胸有成竹。

梦回杏林：

老师很重视“少阴、少阳、太阴”三经啊！

在中医圈儿里转悠，感觉有不少医家选方用药寒温补泻的倾向跟自身的体质有密切的联系。

古代可能也是这样的吧！李东垣是个文弱书生，家境很好，当地首富，想必其体型白胖，不然不会这么喜欢用黄芪，喜欢用风药，阴枯瘦黑、水不涵木之人怕是无福消受其方中剂量不小的闭邪助火的黄芪、升散温燥的风药。

真武汤本名叫玄武汤，玄武是北方的水神，就是负责镇寒水的，所以这个方子5味药中4味阳药1味阴药，而且这5味药分主五脏之水：茯苓（心）、白芍（肝）、苍术（脾）、生姜（肺）、附子（肾）。

我觉得经方中由小柴胡汤去炙甘草，加龙骨、牡蛎、茯苓、桂枝、铅黄组成的柴胡加龙骨牡蛎汤是最适合作为治疗现代人情志性疾病、生活方式病、代谢障碍病的基础方。

从六经病上看，方中包含的桂枝去芍药汤（减炙甘草）可以解太阳；小柴胡汤可以解少阳；生大黄可以解阳明，适当化裁可以用于三阳同病。而人参、大枣又可以兼入太阴脾；桂枝、茯苓兼入少阴心。

从病机上看，肝胆气郁（小柴胡汤）、心脾阳虚（苓、桂、参、枣）、痰湿血瘀（姜、夏、大黄）、热扰心神（龙、牡、芩、黄）这四大病机都囊括其中了。

但此方镇惊坠痰有余，健脾理气、滋阴养血两个方面略显不足，可以去掉生龙骨、铅丹，桂枝改用肉桂，生大黄改用制大黄，再加枳壳、白术、白芍，一共13味药作为基础方。

兼有阳明腑实者，可改用生大黄并加厚朴、芒硝；偏于血分瘀热者，可将白芍改为赤芍并加丹皮、桃仁；偏于肝胃郁热者，可加黄连、栀子；偏于阳虚湿滞者，可加附子、厚朴；偏于阴血不足者可加当归、生地。

老师的九鼎归宗饮仅9味药，够精练，有经方的风骨！

个人分析此方走的是扶阳路线，可以比喻成金庸武侠江湖中的“九阳神功”，适合于阳衰阴实、肝郁脾虚、饮溢痰凝之证，适用于体型中等偏胖的代谢障碍性疾病后期虚损寒化阶段。

不适用于热病初愈气津两伤、平素体瘦阴虚火旺、虚劳日久阴阳俱损、瘀热积滞、浊毒腑实等类型的慢性病。

如果从方效上来命名，我觉得“九鼎右归饮”似乎比较贴切。

耕铭：

老师看透我的思路了。经方就是这样大刀阔斧而又不拖泥带水。临床上慢性病的早期治疗我开的方子一般会比较大，待患者调养将息慢慢恢复后，我会逐渐砍药，这个时候就不追求过于厚重的药魂了，随证裁化出几首小方给患者扫尾巴就好了。但对于急性病，我开药一直限制在10味以下，而且单味药用量也比较大，一般按照一两等于10～15g来算，追求立竿见影，能1剂解决，绝不用2剂，这样患者也痛快。总之标本问题，临床宜灵活看待。

最初的九鼎归宗饮是这样设计的：

北柴胡3g，肉桂3g，酒大黄2g（单包），熟附片3g，黄芩3g，茯苓6g，干姜2g，生旱半夏3g，白芍3g，甘草2g。研细粉，此为一天的量，500mL沸水煎煮25分钟，停火后趁热兑入大黄粉，早晚空腹分两次温服。

这是一个贫困的患者启发我的。因为患者生活拮据，所以就反复琢磨出了这么个“四不像”来。后经临床的反复实践与验证，逐渐成了我在慢性病后期调理的主打方。根据不同的体质和病理状态，方子可以灵活化裁。

梦回杏林：

有些医家初诊善于抓主症，集中药力针对核心病机，首先解决患者当下最突出、最痛苦的问题。

临床医生一般都有几套自己总结或者借鉴修改出来的“基础方”。

久病入络、痰瘀互结、虚实夹杂，慢性病的病机复杂，很多时候确实需要用到“大围方”，药多量小，而急性病病机单一，处方小，药少量重。