小儿急性淋巴细胞白血病 在美国如何治疗
急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童最常见的癌症。 它的总体存活率约为80％，某些亚组的治愈率高于98％。
治疗方法的增加, 使得患者生存率显着提高，这些进展突出了通过合作性多中心组进行临床试验的重要性（表1）。 儿童ALL也经常作为基于风险的治疗的范例，治疗强度的分组基于治疗失败的风险（图1）。
图1
表格1：新诊断的儿童急性淋巴细胞白血病的结果
儿童ALL治疗的特征之一，是基于患者风险对患者进行分组。 通过确定影响预后的特征，根据治疗失败的风险，将患者分组。 那些具有良好特征的患者，可以用较少毒性的方案治疗，而患有较高风险疾病的患者，则使用更具侵袭性的方案。
因此，鉴别显示出持续影响预后，并因此影响治疗的特征是至关重要的。
小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）的高危特征：
年龄小于1岁或大于10岁
初始白细胞计数大于50,000 /μL
中枢神经系统受累
睾丸受累
不利的细胞遗传学（亚二倍体，t（9; 22），11q23，iAMP21）
诱导治疗反应不佳（诱导失败或阳性最小残留疾病）
新诊断的ALL有4种主要治疗方法，同时使用多种药物治疗，以避免产生耐药性。不同的化疗方案的强度有所不同，取决于患者处于哪个风险组，如果疾病侵袭性越大，使用的治疗方案强度也越大。
诱导治疗阶段
诱导缓解是化疗的第一部分，持续4至6周。患者通常被送往医院进行初步治疗和检查，但一旦并发症情况稳定了，患者可能会在此阶段完成之前出院，并在门诊密切随访。 这种治疗方案的目标是在诱导完成时，达到完全缓解，约95％的患者能达到这个目标。 那些在诱导结束时未达到完全缓解的患者中，有一半患者会出现诱导失败，其余的患者会因治疗相关的疾病死亡。 对于那些诱导失败的患者，通常采用异体骨髓移植。但是，在移植前用于达到缓解的化疗。没有统一的标准。
诱导期间使用的药剂包括长春新碱，皮质类固醇和天冬酰胺酶，大多数方案添加蒽环类药物（通常是阿霉素或柔红霉素）。
巩固治疗阶段
诱导治疗带来缓解后，就开始巩固治疗阶段，目的是消除获得完全缓解后剩余的微小残留。 巩固治疗阶段持续大约6至9个月，不同方案的长度和强度不同，高风险疾病患者将接受更长和更密集的巩固治疗方案。 巩固阶段的病人，定期去门诊接受治疗，也有患者接受的更激进的方案，需要住院护理。 化疗的这个阶段涉及不同化学治疗剂的组合，使协同作用最大化，使药物抗性最小化，这个阶段使用的药物常常包括初次缓解诱导时未使用的药剂，例如巯嘌呤，硫鸟嘌呤，甲氨蝶呤，环磷酰胺，依托泊苷和阿糖胞苷。
维持性化疗阶段
维持性化疗是儿童ALL最后和最长的治疗阶段。与以前的化疗相比，治疗方案强度小得多。已有研究证明，长期维持阶段一旦确定缓解后，可降低复发风险。维持治疗通常持续至少2年（在某些方案中，男孩延长至3年），患者去门诊接受治疗，并且维持性化疗通常破坏性毒性较小。
维持治疗的基石是甲氨蝶呤和巯嘌呤的抗代谢治疗，两者均可在口服制剂中使用，最重要的是严格按照时间剂量服药。此外，有关这些药物的药物基因组学的新证据强调了个体间代谢差异的重要性。例如，硫嘌呤甲基转移酶中的基因型多态性与增加的骨髓抑制和其他毒性相关，而其他多态性赋予“高代谢剂”状态，活性代谢物水平降低。了解代谢中的这些差异尤其重要，因为研究表明，骨髓抑制的程度与复发风险相关。因此，许多方案都包括剂量调整指南，以减小骨髓抑制不足与严重全血细胞减少症（感染，出血等）的风险。有些方案中，患者每月使用长春新碱和类固醇，但额外获益的证据尚不清楚。
同种异体造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）在缓解ALL中的作用尚未明确，是一个有争议的话题。 广义而言，只有复发和/或治疗失败风险最高的患者使用造血干细胞移植，这与表现出亚二倍体或诱导衰竭的患者最密切相关。 ALL的HSCT的一般原则包括在制备方案中使用全身照射（TBI），以及改善疾病状态达到MRD阴性后进行移植的患者的治疗结果。 最佳供体选择在一直都是匹配的兄弟姐妹，尽管其他供体来源的也取得了进展。
与传统化疗相比，目前推进ALL治疗的努力侧重于非特异性靶向的独特机制。 嵌合抗原受体是经修饰的过继性细胞转移的一个实例，其中患者自身的细胞毒性T细胞经过遗传工程，表达针对白血病抗原（通常CD19）的抗体，通常通过细胞毒性减小和持续时间延长的共刺激结合区而增强的细胞。免疫疗法的另一实例是blinatumomab，双特异性抗CD19 / CD3分子，其通过结合既对白血病母细胞（CD19）和自体T细胞上表达的蛋白质（CD3），来增加细胞毒性杀伤.最后，抗体缀合物moxetumomab是，其中识别CD22的单克隆抗体与外毒素假单胞菌片段融合 ，能直接杀死细胞。所有这3种药物在早期临床试验中都显示出潜力，目前正在进行更大规模的研究。
另一种有前景的新型治疗策略着重于在白血病发生中观察到的表观遗传学改变，使用组蛋白脱乙酰酶抑制剂（HDACi），如vorinot-stat。
最后，有一种蛋白酶体抑制剂，硼替佐米，可干扰自然杀伤细胞的κB信号，并能增强bcl-2和bcl-x，使细胞凋亡对细胞凋亡更为敏感，特别是与常规化疗药物联合使用时更是如此。
小儿急性淋巴细胞白血病是儿童诊断的最常见的癌症。
风险分组使得治疗强度根据治疗失败的风险而变化，并且基于年龄，初始白细胞计数，中枢神经系统的受累，免疫表型，细胞遗传学和对治疗的响应。
治疗的4个主要组成部分是缓解诱导，巩固，维持和中枢神经系统指导治疗，总疗程2 - 3年。
复发后的预后取决于复发的部位和初始缓解的持续时间。
来源 | https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4366417/