新技术！ACAF 治疗颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）

来源：脊柱文献速递

KEYPOINT

1.ACAF治疗C-OPLL短期效果显著；
2.术前仔细阅读CT，注意宽基底OPLL；
3.避免骨化块残留和损伤椎动脉。
颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）会导致严重的脊髓病，需要进行手术。常用的手术治疗为后路椎管成形术和椎板切除术，该术式手术操作相对简单，安全性高，总体效果良好。而OPLL压迫来自前方，如果可以实现前路减压更符合生理状态，但ACCF治疗OPLL风险太高。2016年以来，史建刚教授提出颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术(ACAF)治疗颈椎OPLL，让我们通过下面几篇文献了解该术式、手术技巧和风险。
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ACAF和椎管成形术对比
手术操作步骤（下图）：A暴露和定位，B椎间盘摘除，C安放椎间融合器并切除椎体前方。D在左侧开槽，并预安装钛板，E在右侧开槽，游离OPLL骨块，F，提拉椎体和骨块。
下面是文中给出的两个病例：
文章认为ACAF安全有效，在OR>60%或K线阴性时，ACAF优于椎管成形术。
笔者注：OR（occupyingrate）指椎管侵占率，K线（KyphosisLine）是颈椎侧位片上C2与C7椎管中点的连线，OPLL范围未超过K线的称为K线阳性。OPLL范围超过K线的称为K线阴性，如下图。
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ACAF与椎板切除术对比

手术操作步骤（下图）：A-D为矢状面观，E-J为轴面观。A切除椎体前面骨赘和椎间盘，B切除椎体前部，C椎间融合器植入，钉板预固定受累节段，并椎体两侧截骨开槽，D提拉，E术前OPLL状态，F切除椎体前部，G一侧开槽，H钉板预固定，I另一侧开槽，J提拉。
文章认为ACAF能够更好的恢复脊髓形态和脊柱序列，得到更好的JOA评分改善。文中病例：
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ACAF手术时如何避免骨化块残留
文章指出ACAF时没有骨化块残留患者的JOA改善率显着高于有骨化块残留的患者（69.5％vs36.7%）。

下图所示为骨化块残留情况：

下图所示为骨化块宽度评估，图B为宽基底骨化块，易残留。
术前应仔细阅片，明确骨化块与椎弓根的关系，B、E易切开，D、G易残留。
另一个骨化块残留的因素是斜行截骨槽。如下图所示，佩戴头戴式放大镜易导致截骨槽倾斜，同侧出现骨化块残留。
做完截骨槽时，可能会遇到下图两种情况，应用神经钩探查以明确截骨槽宽度是否足够。也可用术中CT进行确认。
文章认为宽基底OPLL采用ACAF出现骨化块残留率为71.4%，会导致神经功能恢复不良，术前应仔细阅片充分评估，另外，斜行截骨槽易导致骨化块残留。
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ACAF中椎动脉损伤风险
之前提到截骨槽足够宽才能保证ACAF的减压效果，如下图所示，普通开槽沿a虚线进行，遇到宽基底OPLL时须采用c线斜向外开槽才能实现彻底减压。但椎动脉在椎体外侧，开槽过宽椎动脉损伤的风险如何？这篇文献通过尸体和影像学研究进行了评估。
文中通过影像学测量出如下数据
文章认为钩突尖可以作为开槽的解剖标志，开槽后距离横突孔约2mm距离。下图为尸体解剖图片，a开槽线位于钩突尖内侧，b横突孔内缘，c椎弓根内缘投影，神经钩紧贴椎弓根。
从解剖来说，ACAF不易损伤椎动脉，但考虑到解剖变异，术前行CTA检查是有帮助的。作者提出3条避免损伤椎动脉的技巧。1）避免使用粗钻头截骨开槽，2）术中保持中线，参照钩突尖部，3）术中随时探查截骨外壁的完整性，这一步尤其重要。
总之，ACAF是一项全新的治疗C-OPLL的技术，具有一定的手术适应证，也存在特有的手术技巧和风险。
参考文献
1.ChenYu,SunJingchuan,YuanXiaoqiuetal.ComparisonofAnteriorControllableAntedisplacementandFusion(ACAF)withPosteriorLaminoplastyintheTreatmentofMultilevelCervicalOssificationofthePosteriorLongitudinalLigament:AProspective,RandomizedandControlStudywithatLeastOne-yearFollowUp.[J].Spine,2020,undefined:undefined.
　　2.SunK,WangS,HuanL,etal.Analysisofthespinalcordangleforseverecervicalossificationoftheposteriorlongitudinalligament:comparisonbetweenanteriorcontrollableantedisplacementandfusion(ACAF)andposteriorlaminectomy[J].EuropeanSpineJournal,2019:1-12.
　　3.KongQ,SunX,WangY,etal.Riskassessmentofvertebralarteryinjuryinanteriorcontrollableantedisplacementandfusion(ACAF)surgery:acadavericandradiologicstudy.[J].EuropeanSpineJournal,2019,28(10):2417-2424.
　　4.SunJingchuan,XuXiming,WangYuanetal.HowtoAvoidPostoperativeRemainingOssificationMassinAnteriorControllableAntedisplacementandFusionSurgery.[J].WorldNeurosurgX,2019,3:100034.

作者：毛克政

河南省人民医院脊柱脊髓外科主治医师

毛克政，河南省人民医院脊柱脊髓外科主治医师。毕业于解放军医学院301医院。专注于脊柱疾病的诊断和治疗。任中华医学会骨科学分会微创外科学组青年委员。参与完成国家自然基金2项。发表SCI论文2篇，中华系列杂志论文2篇，其它论文数篇。获河南省中医药科学技术成果一等奖1项，郑州市科技进步二等奖1项。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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