精彩课程丨子宫内膜异位症手术与IVF助孕

内异症概述及特点

内异症是育龄期妇女高发病之一,发病率达10%~15%,占妇科住院病人的20-30%。据2014年世界子宫内膜异位症学会(WES)的统计,全球内异症发病人数超过2亿,亚洲的发病人数超过其他各大洲的总和。

实际发病率可能更高:无症状的内异症患者不会就诊而无法被发现;腹腔镜是诊断金标准,但其不是常规检查,使许多患者无法明确诊断。

内异症不孕的评估

1.一般情况及既往史

  • 夫妇双方年龄、不孕年限。

  • 女方盆腔手术史,尤其是输卵管、巧囊手术史。

  • 女方流产及宫腔操作史。

  • 双方既往疾病史。

2.检查史及就诊史

  • 女方是否做过输卵管通畅性检查(如HSG)?结果?

  • 女方是否监测过排卵?排卵情况?

  • 男方既往精液结果?

  • 是否有其它医院就诊史?具体情况?

3.双方查体及检查

  • 双方查体。

  • 视情况个体化决定检查项目。

  • 基础项目:女方妇科超声(盆腔情况?有无巧囊?子宫腺肌症?AFC? )、性激素测定(FSH? AMH?卵巢储备?)、男方精液。

4.综合评估

  • 综合上述情况,作出诊断,确定不孕因素。

  • 充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、个人意愿、卵巢及子宫情况及症状决定治疗方式。

内异症病情轻重的评估

AFS分期:

目前国际上最普遍使用的内异症临床分期,对腹膜、卵巢、输卵管、直肠子宫陷凹情况评分,主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。

EFI评分:

内异症生育指数(EFI),为生育能力的全面评估

EFI的预测作用:

EFl>9分,提示有良好的生育能力,EFl<4分,提示生育能力差。需要注意的是,EFI预测妊娠结局的前提:男方精液正常,女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。

内异症相关不孕的治疗方法选择

期待治疗

有研究显示,对于轻中度(AFS/ASRMI、II期)子宫内膜异位症的不孕妇女,IUI后活产率为期待治疗的5.6倍,但仍为正常人的1/6。

中重度内异症患者若行期待治疗,其妊娠结局会更差,故对内异症患者,不宜期待治疗时间过长,大于半年即应积极助孕。

手术与ART治疗的优缺点

手术治疗

  • 优点:去除病灶,恢复盆腔解剖结构、缓解疼痛、降低卵巢癌风险。

  • 缺点:手术并发症、手术对身体的消耗卵巢储备功能下降。

ART治疗

  • 优点:可解决高龄、卵巢储备下降、男方因素等的助孕问题,避免手术损伤卵巢储备避免手术损伤。

  • 缺点:ART并发症。COH影响内异症进程?无充分证据。无法取组织病理,遗漏隐匿的恶性病变。

妊娠结局除明确需ART的情况外,目前无充分证据证明哪种方式是最佳选择,需个体化综合多因素考虑。

术后助孕方式的选择

对于AFS/ASRM I、I期子宫内膜异位症的不孕妇女,术后6个月内行COH IUIl助孕,其妊娠率与不明原因不孕者相似。

年轻、轻中度内异症、腹腔镜探查EFI评分≥5分者,若术后自然试孕未孕,可先行COH IUI 3~4个周期,若失败再选择IVF-ET。

中重度内异症建议直接IVF-ET。

手术与ART协同治疗

腹腔镜手术后半年内或术后GnRH-a药物治疗停药半年内是最佳的妊娠时间,应对患者给予妊娠指导。

内异症术后不孕,推荐IVF。

年龄> 35岁、卵巢储备欠佳、男方因素等需要IVF/ICSI助孕但同时有择期手术指征者,可COH-冻存胚胎-手术-FET。

多项研究显示,与其它不孕因素相比,EMs者平均获卵数下降、周期取消率增加,但活产率、临床妊娠率、流产率没有差异。

EMs Ⅲ-IV期者和EMS合并其它不孕因素者妊娠结局明显较差。

meta分析,纳入综合33项,包含3项RCT研究。

与其它不孕因素者相比,巧囊者AFC少、COH时需要较高的FSH剂量,平均获卵数少,周期取消率增加。

但两组活产率、临床妊娠率和流产率均未见差异。

原发巧囊和复发巧囊患者的IVF妊娠结局未见显著差异

共纳入16项研究,1002名行IUI/IVF的EMs不孕妇女。现有的证据未显示出COH会促进内异症进展。在ART前进行预防性手术防止内异症进展或复发是没有必要的。

巧囊在IVF前是否需要手术?

合并直径大于3cm的卵巢内异症囊肿的内异症不孕患者,尚无证据证明ART前行囊肿剔除术提高妊娠率。

----不推荐对巧囊(包括大于3cm)IVF前常规手术。

对于合并直径大于 3cm的卵巢内异症不孕患者,推荐临床医师可考虑在ART前行囊肿剔除术以改善内异症疼痛或卵泡获取率。

----1.没有充分证据显示囊肿剔除术可提高获卵率;2.在不提高妊 GPP娠率的情况下,仅为提高获卵率做手术没有意义。

巧囊手术不改善IVF妊娠结局,故在IⅣF术前不需要常规手术。

特殊的内膜异位--子宫腺肌病

不同meta分析均显示,子宫腺肌病可降低IVF胚胎种植率、临床妊娠率、活产率,增加流产率。

应用GnRH-a降调IVF方案可以改善妊娠结局。·长效GnRH-a降调的益处在冻胚移植中同样存在。

冻胚移植前,降调几周期并无定论,可监测CA125变化结合B超,使子宫更靠近正常的宫腔形态为好。

总结

对内异症不孕患者主张积极治疗。

单纯药物治疗对妊娠无帮助。

手术 or lVF哪项更优?尚无定论,个体化选择。

年龄>35岁、卵巢储备下降、男方精液差、复发EMs、深部浸润型EMs疼痛不明显、子宫腺肌症首选IVF。

EMs使获卵数下降、周期取消率增加,但妊娠结局与其它因素没有差异,其中II-IV期EMs结局较差。

IVF前不推荐常规手术,也不推荐对巧囊(包括> 3cm)常规手术。

术后l-l期首选期待或COH/IUI; III-IV期需IVF。

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责任编辑:Serena

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