【李东垣：脾虚分3度3方-补中益气汤】4

《内外伤辨惑论》饮食劳倦论
古之至人，穷于阴阳之化，究乎生死之际，所着《内经》，悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。夫“胃为水谷之海”，“饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。故脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大；脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。
然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之，皆泻也；温之、和之、调之、养之，皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《难经》云∶实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳！然则奈何？曰∶惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。
《内经》曰∶“劳者温之”，“损者温之”。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤。
补中益气汤
黄芪（劳役病热甚者一钱） 甘草（炙以上各五分） 人参（去芦） 升麻 柴胡 橘皮当归身（酒洗） 白术（以上各三分）
上件 咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去 ，早饭后温服。如伤之重者，二服而愈，量轻重治之。
立方本指
夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄 最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄 以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气，若脾胃急痛并大虚，腹中急缩者，宜多用之，经云∶“急者缓之。”白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄 、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也；又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用，口干咽干加干葛。脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰 。 者，心惑而烦闷不安也，故加辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。或曰∶甘温何能生血？曰∶仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血，更以当归和之。少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈。
四时用药加减法
《内经》曰∶胃为水谷之海。又云∶肠胃为市，无物不包，无物不入，寒热温凉皆有之。其为病也不一，故随时证于补中益气汤中，权立四时加减法于后。
以手扪之而肌表热者，表证也。只服补中益气汤一二服，得微汗则已。非正发汗，乃阴阳气和，自然汗出也。
若更烦乱，如腹中或周身有刺痛，皆血涩不足，加当归身（五分或一钱）。
如精神短少，加人参（五分），五味子二十个。
头痛加蔓荆子（三分），痛甚加川芎（五分）。
顶痛脑痛，加 本（五分），细辛（三分）。诸头痛，并用此四味足矣。
如头痛有痰，沉重懒倦者，乃太阴痰厥头痛，加半夏（五分），生姜（三分）。
耳鸣，目黄，颊颔肿，颈肩 肘臂外后廉痛，面赤，脉洪大者，以羌活（一钱），防风、 本（以上各七分），甘草（五分），通其经血；加黄芩、黄连（以上各三分）消其肿；人参（五分），黄 （七分），益元气而泻火邪。另作一服与之。
嗌痛颔肿，脉洪大，面赤者，加黄芩、甘草（以上各三分），桔梗（七分）。
口干咽干者，加葛根（五分），升引胃气上行以润之。
如夏月咳嗽者，加五味子（二十五个），麦门冬（去心五分）。
如冬月咳嗽，加不去根节麻黄（五分）。
如秋凉亦加。
如春月天温，只加佛耳草、款冬花（以上各五分）。
若久病痰嗽，肺中伏火，去人参，以防痰嗽增益耳。
食不下，乃胸中胃上有寒，或气涩滞，加青皮、木香（以上各三分），陈皮（五分）。此三味为定法。
如冬月，加益智仁，草豆蔻仁（以上各五分）。
如夏月，少加黄芩、黄连（以上各五分）。
如秋月，加槟榔、草豆蔻、白豆蔻、缩砂（以上各五分）。
如春初犹寒，少加辛热之剂，以补春气之不足，为风药之佐，益智、草豆蔻可也。
心下痞，夯闷者，加芍药、黄连（以上各一钱）。
如痞腹胀，加枳实、木香、缩砂仁（以上各三分），浓朴（七分）。如天寒，少加干姜或中桂（桂心也）。
心下痞，觉中寒，加附子、黄连（以上各一钱）。不能食而心下痞，加生姜、陈皮（以上各一钱）。
能食而心下痞，加黄连（五分），枳实（三分）。脉缓有痰而痞，加半夏、黄连（以上各一钱）。脉弦，四肢满，便难而心下痞，加黄连（五分），柴胡（七分），甘草（三分）。
腹中痛者，加白芍药（五分），甘草（三分）。如恶寒觉冷痛，加中桂（五分）。
如夏月腹中痛，不恶寒，不恶热者，加黄芩、甘草（以上各五分），芍药（一钱），以治时热也。
腹痛在寒凉时，加半夏、益智、草豆蔻之类。
如腹中痛，恶寒而脉弦者，是木来克土也，小建中汤主之；盖芍药味酸，于土中泻木为君。如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之；干姜辛热，于土中泻水，以为主也。如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之，苍术苦辛温，泻湿为主也。
胁下痛，或胁下缩急，俱加柴胡（三分，甚则五分），甘草（三分）。
脐下痛者，加真熟地黄（五分）；如不已者，乃大寒也，加肉桂（五分）。遍阅《内经》中悉言小腹痛皆寒，非伤寒厥阴之证也，乃下焦血结膀胱，仲景以抵当汤并抵当丸主之。
小便遗失，肺金虚也，宜安卧养气，以黄 人参之类补之。不愈，则是有热也，黄柏、生地黄（以上各五分），切禁劳役。如卧而多惊，小便淋溲者，邪在少阳厥阴，宜太阳经所加之药，更添柴胡（五分）；如淋，加泽泻（五分）。此下焦风寒合病也。经云，肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行经则不可，乃受客邪之湿热也，宜升举发散以除之。
大便秘涩，加当归（一钱），大黄（酒洗煨，五分或一钱）。如有不大便者，煎成正药，先用清者一口，调玄明粉（五分或一钱），如大便行则止。此病不宜大下之，必变凶证也。
脚膝痿软，行步乏力，或痛，乃肾肝伏热，少加黄柏（五分），空心服；不已，更加汉防己（五分）。脉缓，显沉困怠惰无力者，加苍术、人参、泽泻、白术、茯苓、五味子（以上各五分）。

《脾胃论》饮食劳倦所伤始为热中论
古之至人，穷于阴阳之化，究乎生死之际，所着《内外经》，悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气，春升之气，皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。
若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。
然而与外感风寒所得之证，颇同而实异，内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形；伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳！然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰∶劳者温之，损者温之。又云∶温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证。
补中益气汤
黄芪（病甚，劳役热者一钱）、甘草灸各五分，人参去节三分，有嗽去之
以上
当归身（三分，酒焙干，或日干，以和血脉） 橘皮（不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃） 升麻（二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令） 柴胡（二分或三分，引清气，行少阳之气上升） 白术（三分，降胃中热，利腰脐间血） 
上件药 咀。都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远，稍热服。
如伤之重者，不过二服而愈；若病日久者，以权立加减法治之。
如恶寒冷痛者，加去皮中桂一分或三分（桂心是也）。
如恶热喜寒而腹痛者，于已加白芍药二味中更加生黄芩三分或二分；如夏月腹痛，而不恶热者亦然，治时热也。
如天凉时恶热而痛，于已加白芍药、甘草、黄芩中，更少加桂。
如天寒时腹痛，去芍药，味酸而寒故也，加益智三分或二分，或加半夏五分、生姜三片。
如头痛，加蔓荆子二分或三分。
如痛甚者，加川芎二分；如顶痛脑痛，加 本三分或五分。
如苦痛者，加细辛二分，华阴者。诸头痛者，并用此四味足矣；如头上有热，则此不能治，别以清空膏主之。
如脐下痛者，加真熟地黄五分，其痛立止；如不已者，乃大寒也，更加肉桂（去皮）二分或三分。《内经》所说少腹痛，皆寒证，从复法相报中来也。经云∶大胜必大复，从热病中变而作也，非伤寒厥阴之证也（仲景以抵当汤并丸主之，乃血结下焦膀胱也）。
如胸中气壅滞，加青皮二分；如气促，少气者，去之。
如身有疼痛者，湿，若身重者，亦湿，加去桂五苓散一钱。
如风湿相搏，一身尽痛，加羌活、防风、 本根，以上各五分，升麻、苍术以上各一钱，勿用五苓，所以然者，为风药已能胜湿，故别作一服与之；如病去，勿再服，以诸风之药，损人元气，而益其病故也。
如大便秘涩，加当归梢一钱；闭涩不行者，煎成正药，先用一口，调玄明粉五分或一钱，得行则止，此病不宜下，下之恐变凶证也；如久病痰嗽者，去人参；初病者，勿去之；冬月或春寒，或秋凉时，各宜加去根节麻黄五分；如春令大温，只加佛耳草三分，款冬花一分；如夏月病嗽，加五味子三十二枚，麦门冬（去心）二分或三分；如舌上白滑苔者，是胸中有寒，勿用之；如夏月不嗽，亦加人参三分或二分，并五味子、麦门冬各等分，救肺受火邪也；如病患能食而心下痞，加黄连一分或三分；如不能食，心下痞，勿加黄连；如胁下痛，或胁下急缩，俱加柴胡三分，甚则五分。
上一方加减，是饮食劳倦，喜怒不节，始病热中，则可用之；若末传为寒中，则不可用也，盖甘酸适足益其病尔，如黄 、人参、甘草、芍药、五味子之类也。
今详《内经》、《针经》热中寒中之证列于下。
《调经论》云∶血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒。
又云∶其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。又云∶有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热。阴盛生内寒，厥气上逆，寒气积于胸中而不泻；不泻则温气去，寒独留；寒独留则血凝泣；血凝泣则脉不通，其脉盛大以涩，故曰寒中。
先病热中证者，冲脉之火附二阴之里，传之督脉；督脉者，第二十一椎下长强穴是也。与足太阳膀胱寒气为附经督脉，其盛也，如巨川之水，疾如奔马，其势不可遏。太阳寒气，细细如线，逆太阳寒气上行，冲顶入额，下鼻尖，入手太阳于胸中，手太阳者，丙，热气也；足膀胱者，壬，寒气也。壬能克丙，寒热逆于胸中，故脉盛大。其手太阳小肠热气不能交入膀胱经者，故十一经之盛气积于胸中，故其脉盛大。其膀胱逆行，盛之极，子能令母实，手阳明大肠经，金，即其母也，故燥旺，其燥气挟子之势，故脉涩而大便不通。以此言脉盛大以涩者，手阳明大肠脉也。
《黄帝针经》∶胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取三里以补之。
若见此病中一证，皆大寒，禁用诸甘酸药，上已明之矣。