芒针透刺为主治疗中风后肩手综合征35例

芒针透刺为主治疗中风后肩手综合征35

慕容志苗1r,牛红月2*

(1天津中医药大学,天津300193;2天津中医药大学第一附属医院,天津300193)

肩手综合征(shoulder hand syndrome,SHS)也称反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy,RSD),是脑卒中后常见的并发症,患者常出现肩关节及手部肿痛、活动受限或伴有皮色改变。关节活动受限表现为手被动旋后,腕背伸受限,手指拘挛,伸展受限,被动活动时可引起疼痛。如不对此干预,晚期则会出现患手畸形,虽无水肿和疼痛,但关节的活动将永久丧失。因此肩手综合征的预防相当重要,一旦发生不但给患者带来疼痛,而且会严重影响上肢功能的恢复。笔者采用芒针透刺下极泉、三间配合毫针针刺肩髃、肩髎、外关等穴位治疗中风后肩手综合症35例,现报道如下。

临床资料

1.1  一般资料

本文病例全部来源于2016年6月至2017年3月天津中医药大学第一附属医院针灸部住院患者,其中男14例,女21例;年龄45~79岁,平均64岁;病程28~145 d,平均86.3 d;均为脑梗死患者。

1.2  诊断标准

西医诊断符合全国第四届脑血管病学术会议(1995年)制定的脑梗死诊断标准1,并经CT或MRI检查确诊为脑梗死或脑出血;肩手综合征诊断标准参照中国康复研究中心(1996年)制定的标准2:脑卒中患者手部疼痛,皮肤潮湿、发凉、发紫,伴肩、肘、腕关节活动受限,掌指关节局部无外伤、感染等。经X线及其他相关检查排除肩周炎、关节肌肉病、类风湿性关节炎所致的疼痛及肩关节活动受限者。

1.3  纳入标准

①符合上述诊断标准者;②年龄40~80岁者;  ③神志清楚,精神平稳者。

1.4  排除标准

①合并严重原发性疾病者;②中风前患有肩周炎者;③不能配合针刺者。

治疗方法

取穴(均取患侧):主穴:下极泉、三间;配穴:肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷。操作:患者取仰卧位,充分暴露患肢,施术者握住患者患肢手腕,使其最大限度向外上方展开,先选用0.30 mm×75 mm芒针,予乙醇棉球消毒下极泉处[腋横纹正中直下1.5寸,即极泉穴沿手少阴经下移1.5寸(同身寸),在肱二头肌与肱骨干尺侧,肱三头肌前侧],采用单手进针或夹持进针法,朝肩髃方向刺入20~25 mm,得气后针稍向外退10 mm左右,向肩髃至肩髎沿线呈扇面透刺,以上肢放电感、抽动为度,抽动3次后出针,不留针;继而取三间,消毒后针尖向后溪方向透刺,刺入20~25 mm,以局部出现酸、麻、胀感并四指自然伸展、松软为度,留针30 min。再选用0.25 mm×40 mm毫针,取肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关,消毒后依次由上至下针刺,每穴均直刺10~12 mm,施以平补平泻手法,以局部出现酸、麻、重、胀感为度;取合谷穴,消毒后针尖向大拇指方向刺入10~12 mm,施以提插平补平泻之法,以出现大拇指抽动为度。以上诸穴均留针30 min。每周针刺6次,2周为一疗程,共治疗观察3个疗程。

治疗结果

治愈:肩手无疼痛、水肿,关节活动无受限,视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分3为0分,上肢运动功能评分(Fugl-Meyer,FMA)4>60分;显效:肩手疼痛、水肿较前明显缓解,关节活动略受限,被动运动时轻微疼痛,VAS疼痛评分>0分且≤3分,上肢运动功能评分>50分且≤60分;有效:肩手疼痛较前缓解,水肿消退,关节活动受限,被动运动时疼痛明显,VAS疼痛评分>3分,且≤6分,上肢运动功能评分>40分且≤50分;无效:治疗后肩手症状、体征较前无明显改善。35例患者中,治疗前VAS、FMA评分分别为(4.94±1.55)分、(32.83±8.95)分,治疗后分别为(3.29±1.84)分、(50.54±5.94)分、经配对样本t检验两评分治疗前后差异均有统计学意义(均P<0.05)。治愈0例、显效20例、有效11例、无效4例,总有效率为88.6%。

体会

中风后肩手综合征属中医“痹症”“水肿”范畴,《素问·调经论》云:“手屈而不伸者,其病在筋。”中风后肩手综合征患者患侧肢体经筋病理表现为萎缩、拘挛状态,肩、手关节屈伸不利,活动受限,局部肿胀,属气虚血瘀、络阻不通证,治当疏通经络、活血化瘀行气。

笔者选用芒针透刺下极泉、三间治疗此病。中医学上认为“心主血脉”“血能载气”,心之气血运行通畅肢体才能得以濡养、活动。极泉穴为手少阴经的起始穴,杨继洲《针灸大成》称其“主臂肘厥寒,四肢不收”。但因其位于腋窝中央,被腋毛覆盖,下有腋动脉,取穴不便,故临床上多取下极泉,离穴不离经,既可避免感染,又可避开腋动脉,针刺效果显著。臂丛神经行至下极泉处分支为正中神经、尺神经和桡神经等,而正中神经、桡神经分别支配腕指的屈与伸5。针刺下极泉穴较传统的极泉穴刺激性更强,更具有针对性6。三间穴为手阳明经的输穴,《难经·六十八难》曰:“输主体重节痛”,即三间穴可治疗身体关节屈伸不利、疼痛,尤其对于局部的手指、腕屈伸不利效果更为明显。针刺三间可调畅阳明经气、疏通经络、行气活血、祛瘀消肿、舒筋止痛。且该穴隶属手阳明经,阳明经为多气多血之经,针刺之可疏通患侧经络气血,促其恢复。从现代解剖层次看,三间穴的位置恰好位于手部的示指伸肌的附着点处,深刺此穴可刺激桡神经浅支,使桡神经由兴奋状态变为抑制状态,从而缓解了手部内、中、外肌群的肌肉张力的紧张状态7。同时,根据“经脉所过,主治所及”的原则,辅以肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等穴以通调上肢气血,疏经通络,促进肩、手关节功能恢复。

笔者在治疗该病的针具上选用芒针,芒针在治疗深邪久痹上具有一定优势,更易激发经气;且在操作手法上选用透刺法,一针多穴,治疗范围更广,疗效更佳。但本研究仅为临床观察性研究,缺乏随机对照与随访,具体机制也有待进一步研究。

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