小孩久咳不愈、辨证施治是关键，方法和用药全在这里！

咳嗽虽然有风寒风热之分，但不可拘泥于风寒风热，因寒热会转换。

咳嗽，一般西医通常会诊断是气管炎或肺炎，中医对咳嗽的辩证有很多，问题并不单纯出在气管或肺。《内经》记载，五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

咳、嗽要分开考虑，凡有声无痰谓之咳，肺气伤；有痰无声谓之嗽，脾湿动；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿。小儿咳嗽问题，主要是小儿肺本稚嫩，加之风寒乳食不慎而致病。

中医说，外感以咳嗽为轻，内伤以咳嗽为重。酒色狂荡，劳累不节，耗费过伤导致的内伤咳嗽就是重症，但外感病症危重，一旦咳嗽，便是生机，因为外感一传于六经，病自然就轻。古人认为，小儿知识未开，不会有内伤，然而今天的人，动辄点滴、重药，小儿内伤，不在少数。因此今天小儿咳嗽，也要考虑内伤的可能。

特别提示：小儿咳嗽初起，不可以用寒药压制，应当以散风为重。小儿咳嗽会寒热转换，不能光看起因是寒还是热，而应根据情况变化用药，不能一药到底。

一、咳嗽辩证基础

咳嗽伤肺为主：

肺与口鼻相通，用于呼吸，气升降，必须经过的地方，因此肺主气，如果感受外邪，最容易咳嗽。

寒伤肺：形寒饮冷则伤肺;小儿衣太薄，及冷冻饮料之类，则令肺伤于寒，此处指寒深入体内，而不是从外感而伤；

热伤肺：小儿衣太多，爱养过温，热不能发散，则容易伤于热，此处指热郁积体内而伤肺，不是外感热邪；

外感伤肺：皮毛与肺互为表里。皮毛先受邪气（六邪皆可伤肺），邪气则易犯肺，使气上而不下，逆而不收，充塞咽嗌，故令咳嗽也。

咳嗽辩证纲要：

1、五脏六腑都可以使人咳。各脏腑所受邪病不同，但最终从肺表现出来，就成咳。

2、因痰而嗽者，痰为重，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺。

3、以时间辨别咳嗽，清晨咳者，属痰火；午前嗽者，属胃火；午后嗽者，属阴虚；黄昏嗽者，火浮于肺；睡后即咳，阴虚；半夜嗽者，食积滞；整夜间歇咳嗽，伤于寒热。但这个时间只能参考，必须因情况变化而辩证观察。

4、观察咳嗽的形态辩证：肺实者，顿嗽抱首，面赤反食；肺虚者，气逆虚鸣，面白飧泄；肺热者，痰腥而稠，身热喘满，鼻干面红，手捏眉目；肺寒者，嗽多痰清，面白而喘，恶风多涕。

5、治疗时候根据虚实寒热辩证，是基本原则，特别注意小儿咳嗽的寒热在病程中会变化，要根据咳嗽的不同阶段用药，不能一药到底。

二、咳嗽辨治：

前面是对咳嗽的总体认识，后面是具体辩证施治方法。小儿咳嗽治疗，最基本的是培土生金法，即养脾胃而治，这是之前也介绍的，关注脾胃，是小儿治疗的一贯原则。比如只用米汤调养，就是重要的方法。即便不是脾胃原因引起的咳嗽，也要注意保护脾胃，很多只重止咳，而不顾脾胃者，反而造成咳嗽迁延不愈。

1/寒咳：为风寒咳嗽，则气壅喘促，声浊而无汗，鼻塞声重，以微汗解表即可。比较容易的用药：咳嗽初期，可以使用 炙甘草、陈皮、姜、蜂蜜水；稍重，可以用桂枝防风汤，严重者用999风寒感冒颗粒，或其他含有麻黄、紫苏成分的发表药，应在医生指导下使用。寒咳是小儿比较多见的咳嗽之一。寒咳注意的关键是不可错用寒药，不可过度发汗。

2/咳而气逆，喘嗽，面白有痰。此肺本经病。清肺止咳，应在医生指导下用药。

3/喉中介介有声，面赤发热心烦，或咽喉肿痛、声音嘶哑者。此肺病兼见心证。应清心热，利小便。淡竹叶、茯苓、陈皮、菊花、薄荷、炙甘草、红枣、姜水。食疗可用红豆、莲子（带芯）汤。成药可用健儿清解液。

4/咳而面黄体倦，痰涎壅盛，或吐痰，或吐乳食。此肺病兼见脾证。大抵咳嗽属脾肺者居多，以肺主气，脾主痰故也。这种情况要健脾、化痰、止咳。水用陈皮、炙甘草、红枣、姜水（如已经积热，不用红枣、姜，加菊花），配合药脾可欣。食疗用姜、山楂煮白萝卜，吃白萝卜。小儿还要吃益生菌。

5/咳而面青多怒，痰涎壅盛而发搐者，盖因咳嗽声不能转，所以瞪目直视。此肺病兼见肝证。此情况不多，可视为惊厥，但古方难用。可用青皮、菊花、姜水。服王氏保赤丸救急，后去看医生。这种情况小儿平日多血虚，病时不养肝而导致警觉，所以平日补血最重要。

6/咳而面色暗黑，久咳而吐痰水。此肺病而兼见肾证。

7/咳而声不出，口鼻出血者，此气逆血亦逆也。须顺气宁嗽为主。

8/咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。只宜补脾为主。

9/咳而胸高骨起，其状如龟者，谓之龟胸。此肺热之极，阳火熏蒸而致也。

三、风寒咳嗽病程：

风寒咳嗽要特别注意辩证，记住寒热会互相转换，寒极生热、热极生寒。小儿咳嗽变化快，不能一药到底，要根据病程各个不同阶段用药，这个过程中，不断辩证调整药食起居最重要。整个过程中三点重要的：解表、润燥、清肺；要注意的：不可用寒药、不可过度发汗。

1、咳嗽初起：咳嗽初起，多因伤风、伤寒，风寒可以伤身

体任何系统，风寒化燥，加之肺在表，最易被伤所以咳嗽。小儿咳嗽，必有前兆，打喷嚏为风所伤，流鼻涕为寒所伤，此时应立即采取保暖措施，如搓热后背、喝热水等方法控制风寒不会发展，如果耽误，外邪停留而伤卫气，病就开始了。风寒引起的问题可以是发烧、咳嗽、流鼻涕、呕吐、腹泻等。这时的咳嗽病在卫表，又因风寒化燥，燥咳为主。表现为干咳、声浅、无痰，随时可以咳嗽，运动后更易咳嗽，唇白、舌苔白，可能伴随清鼻涕，小儿无不适。

按风寒感冒治疗，解表去风寒，同时注意滋阴润燥。轻者用热米、姜汤，或秋梨膏（梨、甘草、姜、蜂蜜）重者用杏苏散（如不方便可用紫苏杏仁露）；咳嗽轻，寒重者用桂枝汤。居室加湿、熏醋可以帮助杀菌润肺止咳。

2、咳嗽发展：如未及时控制，表不能解，咳嗽渐深，内热渐生不能散，此时咳嗽深、有痰在喉咙，随时可能咳嗽，子夜和早上咳嗽深沉，平时咳嗽深，小儿可能流鼻涕、发热、口干、咽喉红、舌暗红苔薄（脾虚积食者黄厚）、唇红。如果伴随发热解表为重，特别注意不可衣被过厚，以辅助解表，很多家长认为怕小儿着凉，厚衣重被，反而令咳嗽更甚。

治疗以解表、清热、祛痰方法，可以参考杏苏散 用法，以紫苏解表，配合杏仁（热杏仁露虽然不是药用杏仁但也可以用）、甘草等理气，很重要的是祛痰，一般情况可以用鲜竹沥（或复方鲜竹沥）祛痰，如果痰粘稠无法吐出，可用西药沐舒坦。同时配合泡脚按摩等方法。另外梨汁、薄荷、蜂蜜也可以用于祛痰润肺。

3、咳嗽严重：表未解，而热更深，加之用药久，五脏俱伤。此时咳嗽痰重咳嗽深，食欲不佳，气管或肺部有湿罗音，诊断多为肺炎。如痰多不出，或咽喉受伤，导致充血水肿可以发展为暂时哮喘、喉炎。

治疗应辩证病因在脾还是肾，一般情况以脾为主治疗，以下三种方式同时进行。

1/解表止咳：麻杏石甘汤或杏苏散（成药可以用999风寒感冒颗粒）；

2/保脾补气：健脾药（参苓白术散、启脾丸、脾可欣、王氏保赤丸等），特别注意此时不能过多用消积药；

3/祛痰：根据痰的情况用复方鲜竹沥或沐舒坦。

在整个治疗中，可以采用王氏保赤丸辅助治疗，对难用药的小儿王氏保赤丸更适用。如果哮喘发作，可以用雾化暂时控制，然后准确用药调整（参考哮喘文章）。这个过程中，必须找专业医生治疗，并确认是否有其它并发症，并适时采用西药。中医方法仅做辅助治疗。

4、迁延不断：虽然没有其他症状，但咳嗽长期不停，多因肺气阴两伤，脾胃虚弱而生热，此类咳嗽多在傍晚、后半夜和早晨，为脾肺热，治疗以健脾、滋阴、补气，如果有痰，晚上睡前喝健儿清解液或复方鲜竹沥，早上吃启脾丸，食疗用山药红枣黄芪排骨汤。另外梨、白萝卜、蜂蜜（1岁内用白糖）水也可以祛痰通气止咳。素来脾胃不足者，另外吃健脾药。

如果平时还偶尔干咳，多是肺阴伤而燥咳，每天用秋梨膏当水喝，另外多喝米汤等健脾。

感冒后经常有夜里和早晨醒后咳嗽，多数是脾虚积食导致，可见舌苔厚腻，尤其舌根部分，此时应当消积止咳，而后健脾补气。

如咳嗽以西医抗生素和止咳药治疗，虽然暂时不咳，但停药后很快又会发作，以致很多小儿反复数月咳嗽不断，因此类西药不能治本。应在西药控制咳嗽后，立刻采取中药、食疗调整，防止复发。

5、咳嗽愈后：咳嗽刚好，身体虚弱，气血不足，很容易再伤外邪。因此愈后非常重要，方法和防止咳嗽一样，注意健脾补气，培土生金，增强卫气。咳嗽刚好，多吃健脾食物，以性平和的粥为主。咳嗽后期，比较稳定，但体虚寒时，可以用一次桂枝汤巩固。如果平素体虚，咳嗽久后，痰多食欲差，可以用健脾药，如脾可欣或参苓白术散，健脾补气。这时白天使用玉屏风散能很好巩固。

四、感冒后咳嗽不断

从西医角度分析，感冒是上呼吸道感染所致，无论病毒或细菌都会刺激呼吸道而产生干咳，甚至咳嗽加剧，咳粘痰或黄稠痰，不易咯出。此时，痰液产生与咳嗽是人体排出异物的一种生理反应，除非严重的刺激性干咳无痰，或咳嗽剧烈影响工作和睡眠，才可酌情应用镇咳药，以免破坏这种有益的生理反应。如果盲目使用镇咳药，初服咳嗽减轻，但痰液排出受阻，咳嗽反会迁延不止。

从中医角度分析，外邪侵犯肺卫，肺气不宣不降而上逆，就会出现咳嗽、咯痰，甚至喘息。此时中医治疗方案是采用清散或温散方法，驱逐外邪。在咳嗽早期宜用宣肺药，使外邪或痰液不致收闭于内，便于排出，咳嗽自止。此时只能应用开泄外散的浙贝母，止咳化痰而驱散外邪。川贝母虽也有止咳化痰作用，但性凉而补，只适用于虚劳、虚热咳嗽，忌用于外邪未清的感冒病人。

在中医门诊常能见到感冒后咳嗽不愈达1～2个月之久的病人，询问病史，多数用过川贝母或者可待因、咳必清、敌咳等镇咳药。来诊时仍感到胸闷、咳痰不爽或不出，这是由于急性期咳嗽用药错误而致正常咯痰功能受到抑制。此时，必须使用麻黄、前胡、桔梗等药开宣肺气，使内闭之外邪或痰湿得以排出。若日久化热，还需加清热解毒药品治之。可见感冒咳嗽虽是常见的小病，选择用药仍应慎重，切忌自以为是、擅自滥用。

小儿感冒发热后咳嗽是常见问题，多因治疗中不当用药导致，症状去，而邪未清。情况如下：

1、风寒感冒用寒药（中药寒药、点滴）而未做愈后调整，用温脾法，小儿香橘丸，紫苏陈皮甘草蜂蜜姜水，或桂枝加术汤，桂枝二陈汤；

2、发热仅用退烧药，未治本，用桂枝汤补救；

3、发热用中药、西药退烧方法不当，导致多汗伤津，淡竹叶、麦冬、红枣汤。止咳橘红丸，六味地黄丸，多喝米汤。

4、使用抗生素伤脾胃，积食痰多，消积止咳，益生菌。

5、久病伤气，玉屏风散。

注意事项：

1、要注意解表清热，虽然是寒咳，咳嗽初起用解表、温内、散寒的药（可以参考伤寒、伤风、感冒治疗文章）可很快治愈，但病程发展，或用药乱而长，表未解而内热生，此时就不可死抱风寒不放，而应注意解表清热；

2、要注意保脾生津；

3、注意通风透气、空气清新、衣着不可过厚；

4、秋冬季节咳嗽，容易生燥，所以特别注意润肺，通过加湿、熏醋等方法可以有效控制咳嗽，饮食上也要注意滋阴润肺而不要太湿。

五、咳嗽治疗

咳嗽治疗的方法有以下几种：

1、吃药：根据咳嗽情况辩证用药，用药可能会不断调整，所以此时不要风寒或风热就一药到底。根据病程的道理选择合适用药。治疗咳嗽需要考虑解表药、祛痰药、润肺药、清肺药、润喉药、滋阴药、健脾药、止咳药、退热药。

2、食疗：多吃富含维生素的水果蔬菜，如西红柿可以帮助增强肺的修复能力。适当吃熟大蒜，可以帮助杀灭细菌。如果秋冬及其他时间的阴虚咳嗽，应多吃滋阴润肺的食物，如百合、黑木耳等。健脾的食物都可以用。多吃长纤维食物。喝水可以考虑热露露、姜、甘草、陈皮等润喉。久咳注意健脾补气。

忌：甘肥、辛辣食物，不能吃高蛋白食物，海鲜等。

3、外敷：用鲜姜烫热贴在脖子前面。还可以用纱布包热盐熨后背肺俞穴周围。

4、泡脚：桂枝或紫苏水泡脚对因寒而起的咳嗽有效

5、熏鼻：用板蓝根或薄荷水气熏鼻子

6、按摩：搓热后背后腰。

7、环境：建立湿润清爽的环境，对咳嗽非常有益。加湿、熏醋、通风，即使在冬天，呼吸新鲜空气甚至是冷空气都对咳嗽有好处。

8、衣着：不要捂，一般情况下，衣着不要过厚，以免影响皮肤散热，导致严重内热。注意后背、脖子保暖，胸前衣服要少。

六、咳嗽预防

1、春捂秋冻，让身体逐步适应天气。

2、天人合一，身体与外界环境要平衡。

3、培土生金，提高抵抗力

4、滋阴润肺，化解寒燥

5、加强锻炼，不怕呼吸冷空气

6、冷水洗脸，提高抵抗力

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