建议用ABO算出血风险,CVD算血栓风险!亚太慢性冠脉综合征抗栓共识

近日,亚太心脏病学会发布了关于高危慢性冠脉综合征患者抗栓共识。共识指出,慢性冠脉综合征这一定义比“稳定性冠心病”更为准确,体现了动脉粥样硬化斑块的慢性、渐进性发展。共识认为,亚洲人慢性冠脉综合征患者有其特点,比如与白人相比血栓风险低,而出血风险高,尤其是颅内出血和胃肠道出血。另外关键性研究中纳入的患者例数较少,因此不能常规应用相关国际指南。鉴于此,亚太心脏病学会组织多国专家,分析了慢性冠脉综合征患者抗栓治疗相关证据,并制定了这份共识。内容包括评估和管理出血和缺血风险。共识同时强调,抗栓治疗只是管理慢性冠脉综合征的一个组成部分,其中还应包括生活方式的改善以及风险因素的管理等。1. 在可行情况下,可通过冠脉造影、心脏CT或其他影像学检查明确慢性冠脉综合征,并评估其负荷诱发的缺血以及病变程度。(证据级别:低)2. 患者合并的风险因素应规范管理。(证据级别:中等)3. 鼓励应用血管内超声(IVUS)或光学相干断层扫描 (OCT)优化支架置入。(证据级别:低)4. 经皮冠脉介入治疗(PCI)首选药物洗脱支架。(证据级别:中等)5. 抗栓治疗前,应评估患者的出血和血栓形成风险。6. 有研究认为女性血栓形成和出血风险更高,可能由于女性体型较小,但共识指出,这种关联尚不明确,评估出血和血栓风险不能仅考虑性别差异。(证据级别:很低)7. 建议使用“ABO(Age–Bleeding–Organ Dysfunction,年龄-出血-功能障碍)”算法鉴别高危出血风险患者。(证据级别:低)

注:该算法为二元化,伴有任一单一因素,除非另有说明,否则均认为为出血风险较高图1  评估高出血风险的ABO算法8. 仅高龄不足以断定亚洲人出血风险高。(证据级别:很低)9. 当评估出血风险时,血红蛋白水平<9 g/dl 为贫血。(证据级别:很低)10. 可采用“CVD(Coronary–Vascular–Disease,冠脉-血管-疾病)”算法判断慢性冠脉综合征患者血栓风险高。(证据级别:低)表1 判断血栓形成高风险的“CVD”算法C=冠状动脉V=血管D=疾病既往冠状动脉事件确诊的外周动脉疾病‡接受治疗中的糖尿病高危冠状动脉解剖*脑血管疾病§eGFR<60 mg/(min·1.73 m2)记录在案的多支病变†微量和大量蛋白尿冠心病引起的心力衰竭注:合并所列任何单一因素均提示患者血栓形成风险高;合并多种因素则血栓形成风险更高。*:左主干PCI、分支病变PCI、多支血管PCI、置入3个以上支架;†:有CT血管造影记录,功能负荷试验显示严重缺血,PCI、CABG或旁路移植史;‡:跛行或外周介入治疗史、颈动脉狭窄>50%、肠系膜动脉疾病、肾动脉狭窄;§:动脉粥样硬化引起的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作11. 对于缺血风险低或出血风险较高的患者,建议采用单一抗血小板治疗(阿司匹林或氯吡格雷),而非双联抗血小板治疗。(证据级别:高)12. 对于无高危出血特征且行复杂支架置入PCI的患者,建议延长双联抗血小板治疗。(证据级别:高)13. 对于无高危出血特征而血栓形成高风险,并且合并残余多支病变、多血管床疾病、既往脑卒中或心肌梗死病史的患者,推荐阿司匹林+利伐沙班。(证据级别:中等)阜外医院陈纪林、郭远林点评CAMPASS研究,认为很低剂量的新型口服抗凝药物利伐沙班(2.5 mg bid)联合阿司匹林,较单一抗血小板治疗提供了更充分的抗栓治疗。来源:[1] Tan JWC, Chew DP, Brieger D, et al. 2020 Asian Pacific Society of Cardiology Consensus Recommendations on Antithrombotic Management for High-risk Chronic Coronary Syndrome. Eur Cardiol. 2021 Jun 18;16:e26. doi: 10.15420/ecr.2020.45.

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