四妙散临床有“四妙”
杏林墨香
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运用四妙散经验
四妙散见于清代医家张秉承所著的《成方便读》一书，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药组成，与《丹溪心法》之二妙丸、《医学正传》之三妙丸乃一脉相承之剂。原方主治湿热下注之痿证，取苍术燥湿健脾除湿邪之来源；黄柏走下焦除肝肾之湿热，薏苡仁入阳明胃经祛湿热而利筋络；牛膝补肝肾兼领诸药之力以直入下焦。崔老认为其方能走下焦而清热燥湿，故对于以下焦湿热为主要表现的疾病，皆可用之，不必拘泥于痿证。其常用四妙散为基础方化裁治疗下焦湿热之痛风、脉痹、黄带等疾病，取得了良好的疗效，扩大了四妙散的应用范围。
一、治疗痛风
痛风是一种嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床表现为高尿酸血症及其由此引起的痛风性关节炎反复发作、痛风石性慢性关节炎，累积到肾脏形成慢性间质性肾炎和尿酸肾结石。中医认为痛风症的发生是由于过食肥甘厚味、烟酒等物品，痰浊、湿热内生，流注关节经络，阻碍气血运行，从而发肿胀、疼痛等痛风症候，是以《内经》有“膏粱之变，足生大疔”之戒，明代医学
162家龚廷贤在《万病回春》中亦指出：“一切痛风肢体痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风。”崔老根据痛风之病因病机，结合多年临证经验，从泄浊化瘀，通利经脉入手，以四妙散为主方，加利湿泄浊，通经活络之品，组成经验方崔氏痛风汤。
崔氏痛风方：由苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、防己、川木瓜、木通、蜈蚣、全蝎、僵蚕、川萆薢、羌活、独活、赤芍、五灵脂、没药、桃仁、红花 18味药物组成，主治痛风急性发作之湿热偏盛型，常见下肢关节红肿疼痛，局部灼热，舌质红，苔黄腻，实验室检查提示血尿酸增高。本方能从整体调整脏腑功能，促进尿酸排泄，减少尿酸沉积，从而达到治疗痛风的目的。
案 吴某某，男，54岁，2015年 12月 5日初诊。
［主诉］痛风反复发作 2年余。患者平素喜饮酒，近 2年余痛风数次发作，尿酸增高，3天前因饮酒后痛风再次发作，右足第一跖趾关节红肿疼痛，连及整个脚面均肿胀，行走困难，脉滑数有力，舌边尖红，苔黄腻。实验室检查：血尿酸 502 μmol/L。
［诊断］痛风属湿热下注，血脉不通。［治法］清热燥湿，通络止痛之剂。
［方药］苍术 12g，黄柏 12g，薏苡仁 20g，川、怀牛膝各 20g，木防己 15g，木通12g，木瓜15g，羌活9g，独活9g，威灵仙12g，没药9g，丹皮12g，赤芍30g，白茅根20g，金银花20g，川萆薢15g，连翘15g，当归12g，五灵脂（包）12g，红花9g，甘草9g。6剂。
二诊：服药后疼痛减轻，仍夜间痛甚，守上方加蜈蚣 2条，全蝎 6g，8剂水煎服。之后未再来复诊，半年后门诊偶遇患者，其自述服药后症状完全消失，目前未再复发。
按：本案治疗即是以崔老痛风汤为主方加减运用。方中以四妙散为主，走下焦清热除湿，且苍术、薏苡仁、牛膝三药皆有除痹之功，再配以川木瓜、木通、汉防己、川萆薢、白茅根等药以渗湿泄浊；羌活、独活除湿止痛；威灵仙性猛善走，用之大能通行经络，使气血流通无阻；丹皮、赤芍凉血解毒；金银花、连翘清热解毒，配以当归、五灵脂、红花、没药化瘀止痛。方药对证，故一诊而痛减轻，二诊时加蜈蚣、全蝎，取其攻毒散结、通络止痛之功，荡涤浊邪，流通气血。据崔老临床经验，痛风患者红肿疼痛等热象明显者宜重用黄柏，同时加金银花、连翘或五味消毒饮等清热解毒药物，疼痛轻而肿势明显者重用苍术、薏苡仁；川萆薢一味用量需大，常用 15~30g，方能达到较好的泄浊之功。
二、下肢深部静脉血栓（湿热型）
下肢深静脉血栓形成主要是由于静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态三大因素使血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍而致。血栓形成后，阻碍血流运行，血中水液外泄，从而形成肿胀、疼痛，血行不畅，局部肌肤失养，日久发为皮肤溃疡等症。就其病因病机及临床表现来看，可归于中医脉痹的范畴。崔老认为脉痹的形成多因气血亏虚，邪气结于脉中，导致血凝而不流，日久则化湿生热，因其多有下焦湿热之表现，故而崔老在治疗此类疾病时以具有清利下焦湿热之功的四妙散为主方佐以活血通经，凉血解毒之品以治之。
案 吴某某，女，55岁。2009年 7月 10日初诊。
［主诉］下肢肿胀 1个月余。
［现病史］患者双下肢肿胀疼痛已有月余，下肢发热，颜色发暗，行走困难，生活不能自理，在外院诊断为下肢深静脉血栓并静脉炎，经治疗后效果不佳，由家人搀扶其到中医门诊就诊。刻下：双下肢肿胀疼痛，以膝关节以下较甚，按之凹陷（+++），局部皮肤触之有热感，脉沉滑，舌质紫暗。
［诊断］脉痹属湿热下注兼有瘀血。
［治法］清热祛湿，凉血活瘀。
［方药］苍术12g，黄柏12g，川牛膝20g，薏苡仁30g，车前子20g，茯苓20g，忍冬藤30g，连翘20g，升麻12g，赤芍15g，丹皮12g，川萆薢20g，川163
木瓜15g，当归12g，红花6g，没药9g，甘草6g，4剂水煎服。二诊：服药后症状略减，下肢肿胀（++），效不更方，加威灵仙 12g，6剂。
三诊：服药后，患者自觉效果甚好，症状大减，肿胀大消，守上方加减再服 6剂，巩固疗效。此后患者在此方基础上略有进退，前后共服药百余剂，
半年后亲朋来诊，代述患者现精神大好，行走自如。
按：清代张石顽在《张氏医通》中说：“脉痹者，即热痹也。脏腑移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行。”血行不利则为水，水湿与热相合，故病肿胀，气血不通则病疼痛，故而方中用四妙散为主和车前子、茯苓、木瓜、萆薢诸药，清热利湿，湿热去则肿胀消。血行不利，水渗脉外，则脉中留有瘀血，故用赤芍、丹皮、红花、没药、当归活血止痛；忍冬藤清热解毒兼以通经活络；连翘解湿热毒邪，湿热清，瘀血化则血行通畅，痹证可除。方中妙用升麻一味，辛甘微寒，性善升提，可升提脾虚下陷之气，防止湿热之邪流注下焦。二诊时加入威灵仙一味，性猛善走，通行十二经，加强除湿通行经脉的作用，坚持服用，疗效甚佳。
三、黄带
黄带为带下色黄或赤白相兼，或气甚腥秽质黏稠，或见阴痒难忍，或见小腹隐痛，带下量多缠绵难愈，大多继发于盆腔感染、宫颈炎等疾病。中医认为带证的发生与湿邪密切相关，多因冲任虚损，带脉失约，脾湿下流，其色白量多者多为寒湿，色黄者多为湿热。故而崔老治疗黄带多以四妙散为主方加以清热解毒、燥湿止带之品，组成自拟方蠲带汤。
蠲带汤：苍术、黄柏、薏苡仁、连翘、苦参、乌贼骨、茜草、土茯苓、浙贝母、元胡、甘草。
本方具有清热燥湿，解毒止带之功，对于各种盆腔炎、宫颈炎、宫颈糜烂等疾病引起的带下色黄，或带有血丝，量多，有异味，阴部瘙痒，少腹疼痛等症具有良好的疗效。
案 宋某某，女，41岁，2015年 6月 2日初诊。
［主诉］白带量多、色黄半年余。
［现病史］患者近半年来白带量多，发黄，有异味，近 4个月来同房后白带中带有血丝，月经提前，量多，有血块，脉滑数，重按无力，舌淡苔根部黄腻。
［诊断］黄带属肾阴虚，胞宫湿热。
［治法］滋肾清热利湿。
［方药］苍术15g，黄柏12g，薏苡仁30g，苦参12g，乌贼骨15g，茜草12g，浙贝母15g，土茯苓15g，生熟地各15g，白果12g，车前子15g，旱莲草30g，女贞子20g，连翘15g，仙鹤草30g，甘草6g，10剂水煎服。
二诊：服药后黄带大减，刻下将至经期，脉沉略滑数尺弱，舌淡苔薄白，根部厚腻，用上方去旱莲草、女贞子、生熟地、苦参，加生山药 30g，川牛膝15g，白术15g，8剂水煎服。
随访：服药后白带明显减少，色不黄，无明显不适。
按：《傅青主女科》云黄带所成乃“热邪存于下焦之间，则津液不能化精，而反化湿也……湿与热合，欲化红而不能，欲返黑而不得，煎熬成汁，因变为黄色矣。”是以黄带乃下焦湿热所称可知也，至于同房后带血丝者，乃是下焦火热本盛，同房之时，欲火旺动，复而助之，煎熬阴血，再加之肝气疏泄太过，藏血失职，致湿热之气通血俱下而成，其月经提前，亦乃是火旺之象。治疗当以清利下焦湿热为主，傅青主以易黄汤以治之，而崔老在四妙散为基础佐以利湿解毒、滋肾养阴之品合成蠲带汤应用亦可治之，师其意而不泥其方，此乃中医之灵活巧妙之处。临证应用时，应根据患者整体情况随症加减，热毒较甚者，可加蒲公英、金银花、连翘等清热解毒之品，月经将至时，可去方中苦寒滋腻之药如生熟地、苦参等，根据月经量多少酌加桃仁、红花等活血通经之品，同时加大茜草用量至 15~30g，因茜草大剂量应用尚具有活血之功。
四、臁疮
臁疮相当于西医的小腿慢性溃疡，其临床表现为小腿下部慢性溃疡，经久不愈，或愈后易复发，其发病原因多因长期久站或有下肢静脉曲张，导致局部血液循环不畅，血流瘀滞，化湿生热，湿热成毒，肌肤失养。因其发于小腿部位，且有湿热为患的特点，所以崔老在治疗此类疾病时常用具有走下焦而清湿热的四妙散为主方加减运用，毒邪较盛者加清热解毒之品，日久伤及气血者加补气养血之品，常能收到较好的疗效。
案 陈某某，男，80岁，2009年 8月 10日初诊。
［主诉］双下肢溃疡 1年余。
［现病史］患者 1年前无明显诱因出现双下肢溃疡，肿胀，局部肌肤腐烂，流黄水，痒痛难忍，时轻时重，多次治疗，效果欠佳，脉浮滑，舌淡，苔黄腻。
［诊断］臁疮属湿热下注，气血不通。［治法］除湿清热，活血通络。
［方药］苍术12g，黄柏12g，土茯苓30g，怀牛膝20g，薏苡仁30g，金银花20g，连翘15g，黄连12g，白鲜皮20g，紫荆皮15g，皂刺12g，苦参15g，黄芪30g，当归12g，白花蛇舌草30g，甘草6g，8剂。
二诊：服药后下肢溃疡、疼痛、肿胀均较前减轻，效不更方，继服 8剂。
三诊：溃疡面局部已愈合，肿大减，痒痛消失，守方加益气活血之品再服8剂。随访：数月后。患者诉自行守方间断服用 3个月余，溃疡面已全部愈合，行动自如，惟行走尚有沉重感。
按：本病多由于经久站立或负担重物，劳累耗伤气血，中气下陷，而致下肢气血运行无力，肌肤失养及血流瘀滞，湿盛于下。溃疡后皮肤失其卫外之能，复感毒邪，毒邪化热，湿热蕴结于下而成。故治疗当以清热祛湿、活血解毒以治其标，益气活血生肌以治其本。方中方中黄柏苦寒，清热燥湿，尤善祛下焦之湿热；湿自脾来，以苍术燥湿健脾，使湿邪去而不在生；薏苡仁甘淡利湿舒筋，主治湿热下注之痿痹证；怀牛膝补肝肾，强筋骨，祛风湿，引药下行，四药合用，去湿热而利经络，为治疗下部湿痿之妙药。双花、连翘苦寒，均清热解毒，消肿散结，应用于湿热痈肿；土茯苓甘利湿，消肿解毒；黄连、苦参苦寒均清热燥湿；白鲜皮、紫荆皮苦寒，清热燥湿，解毒；皂刺辛散温通，攻散之力较强，凡痈疽能消能溃，诸药合用，一方面增强清热利湿之功。另一方面又清热消肿；黄芪辛温，益气活血，托毒生肌，当归辛甘温，养血和营，两药合用，补气养血，用于疮疡溃后，久不愈合；白花蛇舌草苦寒，清热解毒，利湿通淋，甘草调和诸药。辨证准确，用药合理，数年疾患一朝而愈。四妙散是由二妙散经多年临床应用逐渐发展而来，其较二妙散而言，清热利湿之功更大，且能补肝肾而专注下焦湿热之证，对于多种因湿热所致的疾患均有较好的疗效，除上述所举疾病外，崔老还曾应用四妙散治疗湿热腰痛、湿热型紫癜等疾病均取得了较好的疗效。崔老认为，中医治疗疾病时强调审证求机，方药对证，证在其中处于关键和核心地位，不同的疾病，尽管其病因、表现、发展及预后各不相同，但只要在某一阶段表现出由相同病机所促发的某些症状，即可采用类似的方法治疗，即所谓异病同证同治，如本篇中所举病案，分属于内分泌、周围血管、皮肤、妇科等不同的系统，但均表现出湿热下注的证候，所以采用具有清利下焦湿热之四妙散为主治疗，取得了较好的疗效。但在辨证治疗的同时，不能忽视辨病治疗，应在辨证的基础上，根据不同疾病的发生、发展规律，在主方的基础上给予加减运用，以使治疗更具有针对性，如治疗痛风加用渗湿泄浊之品；脉痹证加用通经活络之品；黄带加用补肾固冲之品等。崔老常教导我们说，临证治病，当详细辨证，对病机了然于心，然后据此开出主方主药，再根据疾病演变规律，具体临床表现，给予加减运用，切不可死守成方，胶柱鼓瑟，贻误病情。