小柴胡汤 云南吴生元
小柴胡汤由柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两，半夏半升，生姜三两，大枣十三枚组成。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实一枚。若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服取微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。方中柴胡疏木，使半表之邪得以外宣；黄芩清火，使半里之邪得以内彻；半夏豁痰饮，降里气上逆；人参补内虚，助生发之气；甘草佐柴芩，调和内外；姜枣助参夏通达营卫，相须相济，使邪无内向而外解也。小柴胡汤具有和解少阳、疏肝和胃之功，主治少阳病。正如柯韵白云：“少阳机枢之剂，和解表里之总方。”临床常用小柴胡汤和解表里，达邪外出，疏理肝胆气机，调理肝脾。治疗瘿病、瘰疬及耳鸣等与少阳经气郁遏，痰瘀壅滞相关疾病，扩大其主治应用范围。
一、颈部瘰疬
蒋某，女，31岁，市保险公司干部，1997年4月17日初诊。患者一月前无明显诱因而出现双侧颈部多个淋巴结肿大疼痛，推之活动，质地较硬，最大约1.5cm，最小约0.5cm，西医经过抗感染抗炎治疗效果不明显（具体用药不详），建议做组织活检，患者拒绝。伴咽干不喜饮，饮食可，二便调，舌淡苔白，脉弦。血常规检查正常。中医诊断：瘰疬（痰热蕴结少阳证）。治以和解少阳、化痰散结、清热解毒，方选小柴胡汤加减。
处方：柴胡15g，黄芩10g，法半夏15g，党参30g，刺蒺藜15g，甲珠10g，败酱草15g，薏苡仁15g，桃仁10g，赤芍15g，板蓝根15g，生姜15g，大枣10g，甘草10g。
连服3剂。
二诊：双侧颈部淋巴结未见缩小，左侧疼痛减轻，右侧仍疼痛，上方加桂枝15g，继服5剂。
三诊：颈部淋巴结逐渐缩小，已无明显压痛，饮食二便如常，舌淡苔薄白，脉缓。效不更方，上方去刺蒺藜、赤芍、板蓝根、桂枝；加红花10g，海藻10g，紫花地丁12g。继服5剂。
四诊：颈部左侧淋巴结已消散，右侧仅留一颗1cm左右结节，无疼痛，上方加石菖蒲10g，白豆蔻10g，继服5剂。
五诊，右侧淋巴结缩小至0.5cm大小，推之活动，无压痛。上方去石菖蒲、白豆蔻；加桔梗12g，皂角刺10g，王不留行10g，砂仁10g。服药5剂后，患者右侧淋巴结缩小至米粒大，其余结节均已消散。改用丹栀逍遥散疏肝解郁。
处方：丹皮15g，栀子10g，柴胡15g，黄芩10g，当归20g，茯苓15g，白术15g，薄荷10g，桔梗10g，砂仁10g，大枣10g，甘草10g。
再服5剂而愈。
按：中医“瘰疬”相当于西医淋巴结肿大。鉴于患者拒绝做组织活检检查，其淋巴结肿大的确切原因不明，考虑颈部淋巴结炎可能。中医认为，“女子以肝为先天”。患者情志不舒，肝气郁结，气滞伤脾，脾失健运，痰热内生，结于颈项，而成此症。肝与胆互为表里，颈部为足少阳胆经循行部位。《医理真传》云：“盖少阳主枢，有枢转阴阳之道……柴胡汤专舒木气，木气得舒，枢机复运，邪自从枢转而出。”方中柴胡清解少阳之邪，舒畅气机郁滞；黄芩助少阳和解清热；党参易人参，合生姜、大枣补中扶正，健脾和胃；半夏燥湿化痰，消痞散结；甘草调和诸药；原方之中配伍刺蒺藜疏肝解郁；甲珠通经脉，消痈肿；板蓝根、紫花地丁清热解毒；海藻软坚散结，清热消痰；败酱草、薏苡仁清热解毒，消痈排脓；合桃仁、赤芍、红花活血化瘀，通络止痛。诸药合用，共奏疏肝解郁、化痰散结、清热解毒、祛瘀止痛之功。
二、瘿病
叶某，女，28岁，教师，1997年9月2日初诊。患者自诉有甲亢病史2年余，坚持服用甲硫氧嘧啶控制病情。近来自觉神疲乏力，头昏闷，眠差，梦多易醒，出汗咽痒，甲状腺轻度肿大，左侧甲状腺疼痛，月经后期1周，舌淡苔白，脉细弱。中医诊断：瘿病（肝郁痰阻，气血不调证）。治先宜小柴胡汤加减，疏肝解郁、健脾化痰，下一步再调补气血。处方：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，沙参30g，桔梗10g，石菖蒲10g，砂仁15g，麦冬15g，炙远志10g，大枣10g，甘草10g。服上方3剂，患者左侧甲状腺疼痛减轻，余症同前，仍用小柴胡汤加减。
处方：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，薄荷10g，党参30g，海藻10g，败酱草10g，薏苡仁15g，昆布10g，桔梗10g，夏枯草10g。
二诊：服上方5剂，患者左侧甲状腺疼痛缓解，手足冷症状减轻，精神较前好转，月经正常，仍感头昏闷，眠差出冷汗，眼干涩，饮食二便尚可，改用补中桂枝汤调补气血、温经散寒。
处方：党参30g，白术15g，黄芪30g，陈皮10g，炙升麻10g，柴胡10g，当归20g，桂枝10g，白芍15g，防风15g，细辛8g，炙麻黄15g，桔梗10g，生姜15g，大枣10g，甘草10g。
连服5剂，诸症减轻。此后间断服用小柴胡汤加减，诸症渐消，病情稳定。
按：中医“瘿病”相当于西医甲状腺功能亢进症，是由于多种病因导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多所致的临床综合征。《济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”患者病程日久，气血不调，情志内伤，气机郁滞，不能输布津液，凝聚成痰，痰气郁结，壅于颈前而成瘿病。辨治此病应以辨病为主，辨证为辅，治疗常用小柴胡汤加减。并在原方中配伍沙参、麦冬养阴生津，桔梗化痰利咽，石菖蒲、砂仁健脾和胃。二诊配伍海藻、昆布软坚消瘿，薏苡仁、败酱草清热解毒、消痈肿，夏枯草清肝火、散郁结。诸药合用，全方具有疏肝解郁、消瘿散结、清热养阴之效。其间配合补中桂枝汤调补气血，以达攻补兼施，调和阴阳之目的。
三、耳鸣
孙某，女，65岁，2009年12月10日初诊。患者自诉3天前无明显诱因而出现右耳听力下降，左耳鸣，夜间明显，午后心悸，口干、鼻干，纳可眠差，二便调。舌淡苔薄白，脉沉缓。中医辨证属少阳中风证，治以和解少阳为法，方予小柴胡汤加减。
处方：柴胡15g，黄芩10g，法半夏15g，党参30g，防风15g，蔓荆子12g，桔梗10g，石菖蒲10g，大枣10g，甘草10g，生姜15g。
二诊：服药3剂后，耳鸣明显缓解，睡眠改善，仍感口鼻干，舌淡少苔，脉沉缓。予杏苏二陈汤加减。
处方：沙参30g，麦冬15g，杏仁10g，桂枝20g，细辛5g，炙麻黄15g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，桔梗10g，炙远志15g，防风15g，菖蒲10g，大枣5枚，甘草10g。
三诊：服用3剂后，右耳听力恢复，左耳鸣明显好转，口鼻干缓解。
按：《伤寒论》中耳聋有“少阳中风”、“新聋受邪，久聋肾虚”之说，故初发耳聋、耳鸣，用小柴胡汤加味，使邪气达表而解，邪随汗去也。