急诊影像 | 骨盆的这些线易误诊为骨折
易误诊的骨盆假性骨折：骺线
1
影像表现
出生时，髂骨、耻骨及坐骨的初级骨化中心以髋部Y形软骨为中心聚集排列（图1）。在体位不正的X线平片上（图2），坐骨可能看似相对髂骨向内移位，不应被误诊为骨折伴Y形软骨受累。
7-12岁时，Y形软骨逐渐变薄（图3），髋臼顶形态可能不规则，尤其在轴位CT图像上不应被误诊为髋白粉碎性骨折（图4）。11-14岁左右时，骨性髋臼融合呈成年髋臼形态，女性稍早于男性]。
在青春期，髋臼周围出现三个次级骨化中心，包括髋臼骨（髋臼前壁的耻骨骨骺）、髂骨骨骺（形成髋臼上壁）和一个坐骨小骨骺（图5和6）]，以此加大髋臼深度，但可能与撕脱伤混淆（图7）。进人成年时，髋臼骨可能仍然为独立小骨块，表面由骨皮质覆盖（图8）。骶骨体和骶骨翼由数个独立的初级骨化中心发育而来（图1），通常在1-7岁逐渐融合别。幼儿时期，骶髂关节面由软骨构成，因此关节间隙在X线平片上较成人宽（图1）。大约在青春期时，小三角形的次级骨化中心出现，位于S1至S3水平骶髂关节间隙前份（图6），随后大约在18岁时与外侧骶骨相融合。
通常在4-8岁之前，坐耻骨软骨结合在未融合时可以显示，该骺板的宽度及对称性在年轻人中差异较大（图2，3，9和10）。
2
重点
与其他骨骼一样，若不熟悉骨骺的正常形态及变异，评估儿童骨盆是非常困难的。儿童骨盆骨折是罕见的，认识这一点十分重要。极少数情况下，骨折提示存在更严重的创伤，并发致命性损伤的风险也更大1。幼儿骨盆韧带断裂和骨盆环不稳尤其少见，所以儿童骨盆损伤几乎不需要内固定。骨盆损伤导致大出血的可能性也不大。但是一旦发现骨盆骨折，应针对其他系统性损伤进行更积极的检查并以此指导治疗，如腹腔脏器、肺和头部损伤等潜在致命伤。
3、临床相关知识
儿童骨盆钝性创伤的最常见原因为坠伤、行人与机动车碰撞，以及机动车相互碰撞。
鉴别诊断
钝性创伤后，鉴别骨骺的正常解剖和急性骨折是最重要的，而识别与成熟相关的典型骨折类型有助于诊断。在Y形软骨融合前，不成熟骨盆的耻骨支及髂骨翼最常发生骨折分离。Y形软骨融合后，通常在青少年早期，骨盆结构趋近成熟，其骨折模式与成人类似，即髋臼骨折、耻骨联合分离及骶骼关节脱位]。一般只针对年龄稍大的儿童（骨性骨盆已发育成熟）进行切开复位内固定术。典型的运动性损伤是未融合骨端的撕脱性骨折，最常见于坐骨结节、髂前下棘、髂前上棘、耻骨联合旁的上份、小转子及髂峰。
要点
幼儿的Y形软骨、骶髂关节假性增宽、骶骨软骨结合和坐耻骨软骨结合可能被误诊为骨盆损伤。较大儿童的次级骨化中心也可能同样被误诊，尤其是髋臼周围和骶髂关节前份的骨化中心。
图1 21个月女童，15英尺处高坠伤。A.骨盆正位X线平片中，黑线勾勒出右半骨盆及股骨近端的初级骨化中心。正常的Y形软骨（大白箭）、坐耻骨软骨结合（白箭头）及骶骨软骨结合（小白箭）显示如图。骶髂关节的宽度正常对称，但较成人宽。B.骶骨层面平扫CT冠状位重组图像显示骶骨翼和骶骨体多个骨化中心，未闭合的骺板（黑箭头）正常对称。C.髋日层面冠状位重组图像显示Y形软骨（黑线）正常对称
图2 4岁男童，高坠伤致硬膜下血肿。正位×线平片示骨盆轻度右旋，表现为左闭孔环变圆，右髂变扁。双侧骶髂关节和坐耻骨软骨结合因骨盆旋转而不对称，未见急性骨折或脱位征象
图3 6岁女童，机动车车祸伤。A.骨盆正位X线平片示双侧坐耻骨支形态不规则（黑箭头），可能与骨折混淆。Y形软骨尚未融合，但已经变窄。B.骨盆下份轴位CT骨窗图像证实此为正常的坐耻骨软骨结合（黑箭头），无急性创伤异常
图4 8岁男童，全地形车车祸伤。A.骨盆轴位平扫CT骨窗图像示正常左髋臼顶的碎片状外观。右髋臼顶在其他层面的表现与此相似（未展示）。该例误诊为髋日骨折的可能性大。左侧髋臼中份（B）及外侧份（C）矢状位重组图像显示左侧髋臼正常的坐髂骺板（黑箭）、髂耻骺板（白箭头）、坐耻骺板（白线）。D.骨盆冠状位重组图像显示了图A、B、C所在的层面
图5 11岁女童，机动车车祸伤。A.骨盆正位X线平片显示双侧髋臼上份（白箭头）对称的透亮线以及右侧髂骨透亮线（黑箭）。左侧髂骨外缘受创伤背板遮挡而显示不清。B.CT冠状位重组显示了双侧残存对称的坐髂骺线（白箭）、髋臼次级骨化中心（白箭头）。C.轴位CT图像中，双侧坐骨棘前下份见正常对称的次级骨化中心（黑箭），对应图A中右侧髂骨的透亮线
图6 15岁男性，踢足球时受伤。A.骨性骨盆CT三维容积再现重组正面观图像显示骨盆正常的发育解剖学特点。
右侧髂骨峭（白箭头）完全骨化但尚未融合，与左侧对称。坐骨结节在正面观显示欠清（白箭）。左侧骶髂关节轻度不规则（*），属于青少年正常变异之一。骨盆CT三维容积再现重组出口位（B）、入口位（C）及45度斜位（D）图像，从不同角度显示了髂骨嵴（白箭头）及坐骨结节（白箭）。E.髂层面轴位骨窗图像显示髂棘前份和后份（白箭头）、骶骨次级骨化中心（黑箭）。F.坐骨结节层面轴位图像显示坐骨结节（白箭）未融合。耻骨联合（*）形态不规则，但尚在正常范围内
图7 14岁男童，机动车车祸伤。骨盆正位X线平片中，左侧髋臼外侧缘见一骨片（黑箭），应将髋臼骨与髋关节后脱位伴髋臼后壁骨折相鉴别
图8 27岁男性，腹痛。CT冠状位重组骨窗图像偶然发现左侧髋臼骨（白箭）
图9 2岁男童，跌倒后疼痛。骨盆X线平片显示坐耻骨软骨结合宽大，但形态对称正常。黑线勾勒出右侧坐骨及耻骨，在正位X线平片上仅有内侧软骨结合显示清楚
图10 9岁男童，马踢伤。骨盆正位X线平片显示右侧坐耻骨骺线（黑箭）不对称，但未见急性骨折征象
参考文献
[1]Silber JS，Flynn JM.Changing patterns of pediatric pelvic fractures with skeletal maturation:implications for classification and management.J Pediatr Orthop，2002，22（1）：22-26.
[2]Ponseti IV.Growth and development of the acetabulum in the normal child.Anatomic，histological，and roentgenographic studies.J Bone Joint Surg，1978，60A（5）：575-585.
[3]Keats TE，Anderson MW.Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease，8th edn.Philadelphia:Mosby Elsevier，2007.
[4] Gotz W, Funke M, Fischer G, et al. Epiphysial ossification centres in iliosacral joints: anatomy and computed tomography. Surg Radiol Anat,1993,15(2):131-137.
[5] Banerjee S, Barry MJ, Paterson JM. Pediatric pelvic fractures:10 years experience in a trauma centre.Injury,2009,40(4):410-413.
[6] Rossi F, Dragoni S. Acute avulsion fractures of thepelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected.Skeletal Radiol,2001,30(3):127-131.
[7] Sanders TG, Zlatkin MB. Avulsion injuries of the pelvis. Semin Musculoskelet Radiol,2008,12(1):42-53.
好书推荐
最新出版的医学解剖、放射、超声、病理、介入核医学专业图书精选！